De effectiviteit van spaced versus massed alcoholvermijdingstraining bij de intranurale behandeling van alcoholgebruikstoornissen: een gerandomiseerde multisite-studie

Alcoholvermijdingstraining (AAT), is een vorm van cognitieve biasmodificatie
die worden gebruikt in het bestrijden van alcoholische aandachtsbias bij
alcoholisten (Eberl et al., 2014). Afbeeldingen van alcoholische en
niet-alcoholische dranken worden gebruikt als stimulansmateriaal. Deelnemers
krijgen de opdracht om met een joystick te reageren op deze afbeeldingen die op
een computerscherm worden gepresenteerd. De gewenste reactie met de joystick is
agfhankelijk van de rotatiegraad van de afbeeldingen. Deelnemers horen een
toenaderingsbeweging te maken (trekken) bij naar links gekantelde plaatjes, en
een ontwijkingsbeweging (duwen) bij naar rechts gekantelde plaatjes. Trekken
zorgt ervoor dat plaatjes groter worden op het scherm terwijl duwen plaatjes
kleiner maakt. Dit wekt de indruk dat een plaatje dichterbij komt of juist
verderaf komt te staan. Nadat de juiste beweging is gemaakt, verdwijnen de
plaatjes, anders niet (tot de juiste reactie plaatsvindt). Het is aangetoond
dat een verandering in approach bias (toegenomen vermijdingsreactie van het
beoogde middel) het consumptiegedrag van het beoogde stof voorspelt (Stacy &
Wiers, 2010). Daarom zal, wanneer een sterk trainingseffect kan worden
aangetoond, waarschijnlijk een klinisch effect optreden.
Onderzoek wat tot dusver is gepubliceerd suggereert dat AAT een klinisch
effectieve aanvulling op TAU biedt bij de behandeling van
alcoholgebruiksstoornis (AUD). Het eerste onderzoek naar de effectiviteit van
AAT bij problematisch alcoholgebruik werd uitgevoerd in een niet-klinische
steekproef van 42 mannelijke studenten, geclassificeerd als gevaarlijke
drinkers (Wiers, Rinck, Kordts, Houben & Strack, 2010). De resultaten toonden
aan dat de neiging tot automatische neiging om alcohol te benaderen was
verminderd. In 2010 werd de eerste Randomized Controlled Trial (RCT) uitgevoerd
waarbij AAT werd gebruikt bij patiënten met AUD. De steekproef bestond uit 214
opgenomen patiënten. Toen AAT aan TAU werd toegevoegd, daalde het totale aantal
recidieven na één jaar met ongeveer 10% vergeleken met patiënten die een
schijnbehandeling of geen training hadden gekregen (Wiers, Eberl, Rinck,
Beckers & Lindenmeyer, 2011). Belangrijk is dat het klinische effect werd
gerepliceerd. Bovendien toonden analyses aan dat vier tot zes AAT-sessies het
gemiddelde optimale aantal benodigde sessies waren (Eberl et al., 2013; Manning
et al., 2016). Hoewel de gevonden effectgroottes klein tot middelgroot zijn
(Kakoschke, Kemps & Tiggeman, 2017), zijn de resultaten interessant gezien de
hoge terugvalpercentages (Brandon, Vidrine, & Litvin, 2007) bij de
verslavingsbehandeling en de geringe belasting gerelateerd aan de interventie.
Afgezien van de gerepliceerde klinische effectiviteit, kan AAT in onze eigen
klinische optiek eenvoudig worden geïntegreerd met (intramurale) TAU. Er zijn
geen hoog opgeleide therapeuten voor nodig, zoals het geval is bij cognitieve
gedragstherapie (CGT) of Community Reinforcement Approach (CRA). Bovendien
nemen vier tot zes AAT-sessies de deelnemer in totaal gemiddeld 60 tot 90
minuten in beslag. Daarom is de last in de tijd laag, wat de betrokkenheid en
opkomst kan vergroten en uitval kan verminderen. Ten slotte kan AAT al tijdens
de ontgifting worden toegediend (Manning, Mroz, Garfield, Staiger, Hall,
Lubman, & Verdejo-Garcia, 2019; Manning et al., 2016) en kan het zelfs
effectiever zijn dan na ontgifting. Ter vergelijking: traditionele CGT- en
CRA-interventies worden verondersteld minder effectief te zijn tijdens
detoxificatie als gevolg van gedempt cognitief functioneren in aandacht en vaak
uitvoerend functioneren als gevolg van langdurig misbruik (Aharonovich,
Shmulewitz, Wall, Grant & Hasin, 2017; Domínguez, 2017; -Salas, Díaz-Batanero,
Lozano-Rojas en Verdejo-García, 2016). AAT wordt al aanbevolen in Duitse
richtlijnen voor klinische behandeling en kan worden opgenomen in de volgende
herziening van de Nederlandse klinische richtlijnen voor AUD (de huidige,
verouderde versie is van 2009). Daarom is AAT geïmplementeerd als onderdeel van
routinematige klinische zorg voor AUD-behandeling in intramurale instellingen
van *IrisZorg* (een Nederlandse verslavingszorgverlener).

Hoewel de optimale duur van alcoholvermijdingstraining is onderzocht, is er
weinig bekend over de impact van de spreiding van deze sessies in de tijd. Als
gevolg hiervan zijn er geen richtlijnen of aanbevelingen met betrekking tot de
vraag of AAT-sessies het beste verspreid kunnen worden of dat ze in een korte
tijd met weinig tussenpauze aangeboden moeten worden.
In de klinische praktijk (binnen onze intramurale zorginstellingen) wordt AAT
als standaardbehandeling gewoonlijk toegediend tijdens de eerste week na
detoxificatie. Bij semantisch leren is bekend dat het *proppen* van
leerepisoden binnen een korte tijdsperiode (bekend als *massed learning*)
effectief is gebleken voor retentie op korte termijn. Wanneer langdurige
retentie de voorkeur heeft, geld bij semantisch leren dat leerepisoden over
langere perioden moeten worden verspreid (Cepeda, Rohrer, Wixted & Pashler,
2008). Optimale criteriumprestaties worden bereikt wanneer de vertraging tussen
sessies ongeveer 10-20% van het gewenste retentie-interval is.
Tussenruimte-effecten zijn aangetoond op talrijke expliciete geheugenmaten
(Donovan & Radosevich, 1999; Janiszewski, Noel & Sawyer, 2006; Cepeda, Rohrer,
Wixted & Pashler, 2006) en soms impliciet leren (Greene, 1990; Jacoby & Dallas,
1981) ). Greene (1990) voegde eraan toe dat afstandseffecten bij impliciet
leren worden geëlimineerd door incidenteel leren, waarmee het weerlegt werd dat
effecten door spaced learning op alle vormen van leren van toepassing zijn.
Voor zover wij weten, is de impact van spaced learning op het procedurele
leren, dat betrokken is bij AAT nooit geëvalueerd in een gecontroleerde studie.
Het is niet vanzelfsprekend dat gedistribueerde beoefening effectiever zal zijn
dan massale beoefening. AAT-onderzoek heeft tot dusver aangetoond dat zelfs
kleine effectgroottes kunnen accumuleren tot substantiële veranderingen in
klinische effecten. Kennis over de optimale verdeling van AAT-sessies is van
belang voor de verdere ontwikkeling van AAT.
Deze studie zal worden gebruikt om het mogelijk superieure effect van AAT
middels spaced learning te evalueren in meervoudige intramurale
verslavingszorginstellingen. Effectiviteit verwijst naar de mogelijke impact
van spaced practice (AAT-S) vergeleken met de massed practice controlegroep
(AAT-M) op klinische resultaten in termen van alcoholgebruik en hunkering.

zie ook figuur 1, pagina 15 van het onderzoeksprotocol

De studie is een twee-armige RCT, met een baseline, drie en zes maanden
follow-up beoordeling, om de effecten te evalueren van spaced versus massed
AAT-sessies als onderdeel van klinische routinezorg voor patiënten met AUD.
Voor het primaire doel (om de superioriteit van spaced AAT ten opzichte van
massed AAT te bepalen), is een steekproefomvang van N = 234 vereist.
De wervingsfase van het onderzoek loopt van november 2021 (projectie) tot
december 2022 (of eerder, wanneer de beoogde steekproefomvang is bereikt),
terwijl de gegevensverzamelingsfase (inclusief de follow-up periode van zes
maanden) kan lopen tot september 2023 .

Deelnemers ontvangen ofwel AAT-M of AAT-S binnen een bredere context van routinematige klinische zorg. AAT-M is een onderdeel van de huidige routinezorg. Het enige verschil met de AAT-M-conditie is dat de AAT-S-sessies verspreid zijn over vier weken. Na de nulmeting ontvangen AAT-M-deelnemers 4 AAT-sessies (elk met 300 proeven) binnen een tijdsbestek van 8 dagen (in totaal 1200 routes). AAT-S-deelnemers ontvangen ook 4 AAT-sessies met in totaal 1200 routes, verdeeld over vier weken (één AAT-sessie per week).

Deelnemers krijgen routinematige klinische zorg. Bovendien wordt voorafgaand
aan de AAT een korte vragenlijst verstrekt. Aangezien alle deelnemers hetzelfde
aantal AAT-sessies zullen krijgen, zij het in verschillende intervallen, zijn
er geen nadelige effecten te verwachten. Drie en zes maanden na de behandeling
krijgen de deelnemers telefonisch een vervolgvragenlijst (dezelde vragen als
bij de nulmeting).