Beoordeling van de veiligheid en werking van het HARPOON*-mitralisklepreparatiesysteem voor kloppend hart operatie; een postmarketing multicenteronderzoek (het ASCEND-onderzoek).

Mitralisklepaandoening is de op een na meest voorkomende hartklepaandoening die
een operatie vereist in Europa, met naar schatting bijna 8 miljoen Europeanen
die last hebben van ernstige mitralisklepregurgitatie (MR) (AGENAS, 2015). MR
resulteert in een volume-overbelasting van het linkerventrikel, wat op zijn
beurt leidt tot ventriculaire dilatatie, verminderde ejectieprestaties,
pulmonale hypertensie, symptomatisch congestief hartfalen, atriumfibrilleren,
rechterventrikeldisfunctie en overlijden. Succesvol chirurgisch herstel van de
mitralisklep herstelt de functie van de mitralisklep, elimineert
volumeoverbelasting op de linkerventrikel, verbetert de symptoomstatus en
voorkomt nadelige vervorming van de linkerventrikel.

De overgrote meerderheid van MR is het gevolg van een degeneratieve ziekte
(veroorzaakt door peesdraad [chordae tendineae] verlenging of ruptuur waardoor
deze de mitraliskleppen niet meer kunnen ondersteunen) of functionele
ischemische of idiopathische MR (de beweging van de normale mitraliskleppen
wordt verhinderd door een vergroot ventrikel), beide leiden tot een ineffective
klepsluiting (malcoaptatie) en achterwaartse lekkage.
Andere, minder vaak voorkomende oorzaken van chronische primaire MR zijn
infectieuze endocarditis, bindweefselaandoeningen, reumatische hartziekte,
gespleten mitralisklep en stralingshartziekte. Als de daaropvolgende
volume-overbelasting van chronische primaire MR langdurig en ernstig is,
veroorzaakt dit myocardschade, hartfalen (HF) en uiteindelijk de dood.
Correctie van de MR is genezend (Nishimura et al., 2014).

Er is geen effectieve medische behandeling voor degeneratieve MR (DMR).
Medische behandeling, b.v. diuretica, vaatverwijders, kunnen symptomen van HF
verlichten, maar veranderen het verloop van DMR niet en uiteindelijk zal een
operatie nodig zijn (Nishimura et al., 2016). Tweederde van alle chirurgische
ingrepen aan de mitralisklep in Noord-Amerika wordt uitgevoerd bij patiënten
met degeneratieve MR en dat percentage is naar schatting vergelijkbaar in
Europa. Open hartchirurgie is een veelgebruikte methode voor de behandeling van
DMR, waarbij verlengde of gescheurde peesdraden worden vervangen en / of
aangevuld met kunstmatige peesdraden gemaakt van ePTFE, een commercieel
verkrijgbaar materiaal dat meer dan 20 jaar veilig is in conventionele
mitralisklepreparatieprocedures.

Huidige ESC / EACTS-richtlijnen stellen dat chirurgie wordt voorgesteld in:
• asymptomatische patiënten met LVEF <=60% of LVESD >=45 mm, nieuw ontstane AF of
SPAP> 50 mmHg en met een laag chirurgisch risico;
• symptomatische MR-patiënten met LVEF> 30% of degenen die ongevoelig zijn voor
medische behandeling en bij wie een duurzame klepreparatie met lage
comorbiditeit waarschijnlijk is.

Bij alle patiënten wordt waar mogelijk klepreparatie in plaats van
klepvervanging aanbevolen en is dit nu de standaardzorg (Vahanian et al. 2012).
Een systematische review wees uit dat de mortaliteit bijzonder hoog is bij
patiënten> 80 jaar oud: 10% voor MV-vervanging (N = 3.105) vergeleken met 7%
voor MV-herstel (N = 2.642), met 5-jaars overlevingspercentages van 23% voor MV
vervanging (N = 335) en 29% voor MV-reparatie (N = 250). Geconcludeerd werd dat
veel patiënten ongeschikt zijn voor een grote hartoperatie (Andalib et al.
2014).

Hoewel openhartchirurgie de gouden standaard is voor de behandeling van
ernstige MR, wordt deze slechts bij maximaal 50% van de patiënten uitgevoerd
vanwege het verhoogde risico dat gepaard gaat met comorbiditeit. Goede
resultaten kunnen worden bereikt bij de meeste patiënten met minimaal invasieve
behandelingen. Transcatheter mitralisinterventies kunnen een alternatieve
behandelingsoptie zijn (Maisano et al. 2015; Lam et al. 2011).

Evalueren van de veiligheid op lange termijn en de werking van het HARPOON*
MVRS voor gebruik bij patiënten met ernstige degeneratieve
mitralisklepregurgitatie als gevolg van prolaps van het achterste klepblad in
de postmarketingfase.

Een prospectief, multicenter, niet-gerandomiseerd en openlabel
postmarketingonderzoek met een enkele onderzoeksgroep.

Hetvolgende valt niet onder standaardzorg:
- Studie Toestemmingsformulier ondertekenen.
- STS-risicoscore voorafgaand aan de operatie
- 2 Vragenlijsten over levenskwaliteit (SF-36 & KCCQ) die na 30 dagen en 6
maanden follow-up bezoek ingevuld moeten worden.
- 6 minuten looptest follow-up bezoek van 6 maanden.
- Follow-up bezoek na 6, 12, 18, 36, 48 en 60 maanden inclusief alle volgens
protocol vereiste procedures.

Risico's verbonden met deelname aan de ASCEND-studie omvat aanvullende testen
en beeldvorming naast de standaardzorg. In het bijzonder zullen proefpersonen
vaker een transthoracaal echocardiogram (TTE) ondergaan dan buiten een klinisch
onderzoek. Het risico van TTE is echter minimaal, aangezien het gebaseerd is op
ultrasone technologie.
Behalve de TTE, zijn alle andere studie specifieke handelingen klinische en
fysieke testen die binnen het bereik van de standaardzorg zouden vallen van
patiënten met een MR-geschiedenis.
Een bijkomend risico van deelname aan een klinisch onderzoek is het risico dat
de vertrouwelijkheid vervalt of dat persoonlijk identificeerbare informatie
wordt onthuld.

Risico-batenanalyse; Het risico van het klinisch onderzoek wordt
geminimaliseerd doordat het gebruikte hulpmiddel een CE-markering heeft en de
onderzoeksopzet binnen de beoogde populatie valt. Het risico van deelname aan
het onderzoek is slechts minimaal verhoogd in vergelijking met het ontvangen
van het hulpmiddel buiten het onderzoek, aangezien er een hogere mate van
beeldvorming (TTE) en klinische beoordeling is dan anders het geval zou zijn.
Daarnaast zijn er de risico's verbonden aan het verzamelen van gegevens. Echter
deze risico*s worden verzacht door het voordeel van aanvullend en nauwere
klinische na zorg, evenals procedures die zijn ingevoerd om de persoonlijke
informatie van proefpersonen te beschermen.