De effectiviteit van leefstijlverandering en preventie in patiënten met atriumfibrilleren die een ablatie krijgen; een gecontroleerde en gerandomiseerde studie

Atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende hartritmestoornis met een
prevalentie van 2% onder de wereldbevolking. Dit aantal zal naar verwachting
toenemen vanwege de ouder wordende populatie. Daarnaast zullen naar verwachting
ook het aantal CVA*s, het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen en het aantal
overlijdens bij patiënten met atriumfibrilleren toenemen. De zorglasten bij
patiënten met atriumfibrilleren worden met name bepaald door ziekenhuisopnames,
hartfalen en trombo-embolische events.
De behandeling van symptomatische AF bestaat uit antiarrhythmica en ablatie. De
kans dat AF recidiveert binnen een jaar na ablatie is 60%, waarbij de meeste
recidieven in de eerste 6 maanden optreden. Slechte lange termijn uitkomsten
worden verklaard door een progressief substraat voor AF, wat niet goed
behandeld kan worden met ablatie. Er zijn verschillende behandelbare
risicofactoren die in verband zijn gebracht met een hoger risico op AF.
Voorbeelden van deze risicofactoren zijn obesitas, hypertensie, obstructief
slaap apneu (OSA) en roken. De behandeling van deze risicofactoren resulteert
in betere uitkomsten voor AF. Als voorbeeld is bekend dat gewichtsreductie op
de lange termijn leidt tot 6x meer kans om vrij van AF in een studie die
patiënten 5 jaar volgde. Bariatrische chirurgie voor de AF ablatie zorgt er ook
voor dat patiënten minder AF meer krijgen. De RACE-3 onderzoekers toonden
verder dat AF patiënten met hartfalen beter in sinusritme bleven als ze beter
werden behandeld voor hun hartfalen en hypertensie. De ARREST-AF onderzoekers
hebben onderzocht wat het effect is van uitgebreid risicofactor management.
Hierbij werd de tijd dat patiënten AF hebben teruggebracht en er was een
verbetering van symptomen. Vanwege de observationele studie opzet zijn de
resultaten niet 1 op 1 naar de kliniek te extrapoleren.
Als een AF-poli door een verpleegkundig-specialist wordt geleid wordt er beter
voldaan aan AF-richtlijnen en het voorzien van patiënten van educatie. Bij
uitvoeren van geïntegreerde zorg is er sprake van een reductie van algemene
mortaliteit en cardiovasculaire ziekenhuisopnames. Dit leidt tot afname van
zorgconsumptie en verlaging van zorgkosten. Bij geïntegreerde zorg is er sprake
van gemeenschappelijke ondersteuning voor patiënten en de aanwezigheid van een
multidisciplinair team, waarin onder andere een verpleegkundig-specialist, een
diëtist, een slaapfysicus / longarts, en een electrofysioloog zitten.
Het is minder duidelijke hoe patiëntwaarde en kwaliteit van leven worden
beïnvloed. De CAPCOST onderzoekers toonden aan dat AF recidieven die variëren
van 30 seconden tot 2 uur per maand niet van invloed zijn op kwaliteit van
leven. Het meten van de tijd dat iemand vrij van AF is, is geen goede
voorspeler van kwaliteit van leven. Het is momenteel niet duidelijk of
patiënten derhalve baat hebben bij een gespecialiseerde AF-poli, om de
eerdergenoemde risicofactoren te behandelen en te screenen op OSA en leefstijl.
Dit is het eerste gerandomiseerd, gecontroleerde onderzoek waarbij wordt
gekeken naar de effectiviteit van een AF-poli waarbij onder leiding van een
verpleegkundig-specialist een gepersonaliseerde risicofactor en leefstijl
behandeling plaatsvindt met ondersteuning van innovatieve technologie..
Dit is voor zover we weten de eerste grote prospectieve studie voor patiënten
die verwezen worden voor een AF ablatie. Onze hypothese is dat een verbeterde
gepersonaliseerde en door technologie ondersteund zorgtraject de patiëntwaarde
en kwaliteit van leven kan verbeteren in atriumfibrilleren.

Het doel van dit onderzoek is om een integraal zorgtraject te valideren dat
makkelijk in andere klinieken geïmplementeerd kan worden.

Primair doel:
Het primaire onderzoeksdoel is het bepalen van het effect van een AF-poli met
gepersonaliseerd behandelplan onder begeleiding van een
verpleegkundig-specialist met technologische ondersteuning vergeleken met
reguliere zorg op de ziekenhuisopname voor cardioversie en re-ablatie bij
patiënten met AF die voor de eerste ablatie zijn verwezen.

Secundaire doelen/eindpunten
- Het bepalen van kosten-effectiviteit en patiëntwaarde zoals gedefinieerd door
Porter voor het nieuwe zorgtraject
- Het bepalen van succes van de index ablatie, wat betreft het gebruik van
antiarrhythmica vanaf drie maanden na ablatie.
- Het bepalen van de hoeveelheid geannuleerde of uitgestelde index ablaties
- Kwaliteit van leven, volgens de EuroQol-5D en AFEQT vragenlijsten
- De belasting voor patiënt door de behandeling met de Treatment Burden
Questionnaire
- Het effect van behandeling van de respectievelijke risicofactoren, te meten
in vitale functies, gewichten, en laboratorium bepalingen.
- De rol van OSA detectie technologie (WatchPAT) in de AF populatie die
verwezen is voor ablatie
- Evaluatie van de patiënten beleving binnen het nieuwe zorgpad en de
belangrijkste determinanten van die beleving
- Evaluatie van de beleving van personeel binnen het nieuwe zorgpad en de
belangrijkste determinanten van die beleving.

Dit is een prospectieve, gerandomiseerde, niet-geblindeerde gecontroleerde
studie. De studie wordt uitgevoerd in het Catharinaziekenhuis in Eindhoven, een
ziekenhuis met als aandachtsgebied elektrofysiologie en ablatie. Patiënten uit
omliggende ziekenhuizen worden voor de ablatie naar dit ziekenhuis verwezen.
Patiënten met paroxysmaal of persisterend symptomatisch atriumfibrilleren die
voor de eerste ablatie (de index ablatie) worden verwezen, kunnen worden
geïncludeerd in de studie. Patiënten worden gerandomiseerd naar standaard
behandeling of een nieuwe AF-poli onder leiding van een
verpleegkundig-specialist. Op de poli word onder andere OSA screening verricht
met een WatchPAT. De WatchPAT is gevalideerd voor screenen op OSA in patiënten
met AF. Ook op de andere risicofactoren wordt gescreend, om vervolgens een
behandeling te starten. Tevens worden vragenlijsten afgenomen. Een
verpleegkundig-specialist zal begeleiding bieden in leefstijl aanpassingen,
ondersteund door technologie waarbij patiënten zelf kunnen rapporteren.
Patiënten in de controle groep krijgen standaard zorgen en krijgen de ablatie
zonder verder uitstel. Patiënten in de interventie groep krijgen eerst de
relevante behandeling voor hun risicofactoren en krijgen daarna de ablatie. De
ablatie wordt daardoor tot maximaal 6 maanden uitgesteld, vergeleken met
normale zorg. We streven ernaar om de risicofactoren zo snel mogelijk te
behandelen. Als dit voor een patiënt te veel risicofactoren zijn om
redelijkerwijze allemaal te kunnen behandelen, zal de behandelaar besluiten
welke risicofactoren binnen de studieperiode behandeld zullen worden. Na de
index ablatie is er een follow-up van 12 maanden. Als patiënten een succesvolle
behandeling op de AF-poli hebben, kan dit tot verbetering van AF symptomen
leiden. Als patiënten geen klachten meer hebben, kan in overleg met de
behandelend cardioloog overwogen worden om de index ablatie af te zeggen.
Patiënten hebben dan alsnog een follow-up van 12 maanden.

De te onderzoeken behandeling bestaat uit meerdere bezoeken aan de AF poli onder begeleiding van een verpleegkundig-specialist. De behandelbare risicofactoren worden onderzocht tijdens het eerste bezoek, waarna relevantie behandelingen worden gepland. Om alle risicofactoren in kaar te brengen, wordt er een venapunctie verricht, worden vitale functies gemeten en wordt de WatchPAT gedurende 1 nacht thuis gedragen. De WatchPAT is een slaap apneu screenings apparaat welke om de pols wordt gedragen. Leefstijlaanpassingen en medicatie zullen worden voorgeschreven voor de behandeling van gewichtsreductie, hypertensie, hyperlipidemie en glucoseregulatie bij diabetici. Indien geïndiceerd zal ook de relevante behandeling voor OSA worden gestart. Er volgt een uitgebreidere toelichting per risicofactor hieronder. Patiënten krijgen educatie en coaching voor hun atriumfibrilleren in de vorm van fysieke consulten. Om leefstijl- en gedragsaanpassingen te bewerkstelligen, worden gedragsdeterminanten zoals kennis, zelfredzaamheid en houding in kaart gebracht. Gedragsmodellen zoals het geïntegreerde gedragsmodel (IBM) worden gebruikt voor beter begrip van gedrag. Interventie mapping wordt gebruikt om systematisch een gevalideerde interventie te starten en onderhouden bij gedrag als alcohol consumptie, roken, dieet en fysieke activiteit. Patiënten worden geïnstrueerd om het VitalHealth Engage platform te gebruiken. Dit is een digitaal zorgplatform voor communicatie en coördinatie binnen de zorg. De patiënt kan dit platform thuis gebruiken om AF klachten door te geven, thuismetingen door te geven (zoals bloeddruk) en vragenlijsten in te vullen. Daarnaast kan het platform beschouwd worden als een verlengstuk van de polibezoeken. Het ondersteunt de verpleegkundig-specialist door de patiënt gepersonaliseerde content aan te bieden. De tijd die patiënten op de AF-poli nodig hebben ter behandeling van risicofactoren is afhankelijk van de hoeveelheid en ernst van risicofactoren. Het doel is om alle relevante behandelingen binnen 6 maanden na inclusie afgerond te hebben. Als de patiënt alle relevante behandelingen heeft gehad of als er 6 maanden voorbij zijn, zal de interventie plaatsvinden. Als er teveel risicofactoren zijn om binnen 6 maanden op een redelijke manier te behandelen, zal de behandelaar besluiten welke risicofactoren niet tijdens de studie worden behandeld. Als patiënten de index ablatie hebben gehad zullen ze geen actieve behandeling meer krijgen van hun risicofactoren. Patiënten worden aangemoedigd om hun leefstijl behandeling voort te zetten met hulp van de huisarts(ondersteuner). Patiënten in de controle groep zullen niet behandeld worden op de AF poli. Ze zullen de direct voor ablatie ingepland worden. De behandelend cardioloog mag naar eigen inzicht interventies doen zoals hij normaal zou doen. De verschillende behandelplannen voor risicofactoren worden hieronder verder gespecificeerd. Hypertensie Tensie wordt non-invasief gemeten tijdens het eerste poliklinische bezoek bij de verpleegkundig-specialist. Streeftensie is systolisch <140 mmHg en diastolisch <90 mmHg. Patiënten met diabetes mellitus hebben een streeftensie van 130/90 mmHg. Behandeling is volgens de 2018 ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Behandeling bestaat uit leefstijlaanpassingen, waaronder een zoutbeperking (<100mmol per dag; <5 gram per dag) en medicatie. Thuis bloeddrukmetingen worden voor uitgevoerd bij de verdere behandeling en follow-up van hypertensie. Tijdens het laatste consult voor de ablatie zal een nogmaals de tensie gemeten worden. Behandeling van hyperlipidemie Bij het eerste poliklinische bezoek wordt een bloed bepaling van het lipidenspectrum verricht. Patiënten hoeven hiervoor niet nuchter te zijn. Patiënten worden conform de 2019 ESC guidelines on dyslipidaemias management behandeld. De behandeling bestaat uit leefstijlaanpassingen en een eventuele verwijzing naar diëtist. Uiteindelijk zal ook de behandeling met HMG-CoA reductase remmers of cholesterol absorptie remmers worden overwogen. Fibraten worden voor geïsoleerde hypertriglyceridemie gebruikt. Evaluatie van de behandeling volgt na 3 maanden met een nieuwe bloedcontrole. Glucoseregulatie Patiënten die bekend zijn met diabetes hebben een HbA1c streefwaarde van <53 mmol/mol. Indien patiënten de streefwaarde niet halen, worden ze geadviseerd om een betere behandeling met de behandelaar van diabetes te bespreken. Dit kan de huisarts of behandelend endocrinoloog zijn. Bij de behandeling kan eventueel ook een verwijzing naar diëtist plaatvinden. Diabetes mellitus de novo kan worden vermoed als patiënten een HbA1c > 48 mmol/mol hebben en nuchter glucose >7.0 mmol/L. Deze patiënten zullen terugverwezen worden naar hun huisarts voor verdere diagnostiek en behandeling. Tijdens het laatste polibezoek voor de ablatie zal een HbA1c controle plaatsvinden. Alcohol Reductie van alcoholgebruik wordt aanbevolen op de polikliniek. Mannen wordt geadviseerd om maximaal 14 eenheden alcohol per week te drinken; vrouwen maximaal 8 eenheden per week (1 eenheid is het equivalent van 125 mL wijn of 250 mL bier). Het houden van alcoholvrije dagen wordt gestimuleerd en binge-drinken wordt ontraden. Intensievere reductie van alcoholgebruik wordt aanbevolen bij patiënten die ook worden behandeld voor hypertensie en overgewicht. Roken Rokers krijgen hulp met stoppen met roken. Ze krijgen een training van een gekalificeerde verpleegkundige. Het stoppen met roken programma duurt circa 6 weken. Obstructief slaapapneu Obstructief slaapapneu wordt gediagnosticeerd met de WatchPAT. De WatchPAT is recent ook gevalideerd voor screening in patiënten met AF. Alle patiënten zullen de WatchPAT gedurende 1 nacht een nacht gebruiken. Dit zal tot een waarschijnlijke diagnose van obstructief slaapapneu leiden. Patiënten worden verwezen naar een longarts / slaapdeskundige voor verder onderzoek en behandeling van OSA. Verwijzing vind plaats bij een AHI > 5 / uur. Overgewicht Patiënten komen in aanmerking voor gewichtsreductie bij een body mass index (BMI) boven de 27 kg/m2. Patiënten worden verwezen naar een diëtist voor een persoonlijk dieetplan. Het eerste doel is een gewichtsreductie van >10% van het totale gewicht. Indien haalbaar binnen de interventieperiode worden patiënten geadviseerd om verder af te vallen. Het aanbevolen dieet voor proefpersonen is laag in verzadigde vetzuren, met aandacht voor volkoren producten, groenten, fruit en vis. Daarnaast wordt een zoutbeperking van 5 gram per dag geadviseerd. Fysieke (in)activiteit Patiënten die inactief zijn kunnen worden aangemeld voor een beweegprogramma. Patiënten met overgewicht krijgen het advies om meer te bewegen, met als doel 3.5 tot 7 uur matige inspanning per week of 30-60 minuten per dag. Patiënten die beperkt zijn in bewegen door pijn of angst wordt begeleiding aangeboden bij een hartrevalidatie centrum. Hierbij wordt onder begeleiding van een fysiotherapeut 2x per week gedurende een uur getraind.

Er is een verschillende belasting voor proefpersonen uit de interventie en uit
de controle groep.
Voor het onderzoek is nodig dat proefpersonen die in de interventiegroep zitten
minimaal 4x keer in 18 maanden tijd naar het ziekenhuis komen. De eerste keer
duurt het bezoek 45 minuten, daarna duurt een bezoek circa 10 minuten. Bij het
onderzoek wordt lichamelijk onderzoek verricht, er wordt een ECG verricht, en
er wordt bloed afgenomen. Op 4 verschillende momenten worden vragenlijsten
afgenomen. Eenmaal moeten patiënt een slaaponderzoek thuis ondergaan. Dit houdt
in dat patiënten voor 1 nacht met een horloge en extra sensor thuis slapen. De
belasting van patiënten wordt hiermee geschat op minimaal 17 uur. Verdere
consulten op de risico management poli, bij de diëtist, fysiotherapeut of
slaaponderzoeker zullen plaatsvinden op indicatie en komen hier nog bovenop.
In de controle groep zal de totale belasting maximaal 3 uur zijn. Dit bestaat
uit 3 maal een bloed onderzoek en 3 maal een vragenlijst in 18 maanden tijd. De
vragenlijsten zullen via de Engage app worden afgenomen.
Het nadeel dat patiënten in de interventie groep kunnen ondervinden is dat de
ablatie tot maximaal 6 maanden later gaat plaatsvinden vergeleken met reguliere
zorg. Deze periode is afhankelijk van het aantal en de ernst van te behandelen
risicofactoren.
In de controle groep vindt er geen uitstel van ablatie plaats.