Vergelijking tussen de interruptie van Direct Orale Anticoagulatie (DOAC) en het continueren van DOAC bij patiënten die een electieve invasieve coronaire angiografie of percutane coronaire interventie ondergaan

Patiënten met atriumfibrilleren (AF) hebben vaak ook in enige mate
coronairlijden. De prevalentie van coronairlijden in patiënten met AF variëert
van 17-46.5%. Het is geschat dat 5-15% van alle patiënten met AF op een gegeven
moment een Percutane Coronaire Interventie (PCI) moeten ondergaan en daarmee
ook aanvullende plaatjesremmers moeten gebruiken. Deze patiënten gebruiken de
plaatjesremmers dan naast Direct Oral AntiCoagulants (DOAC) of naast een
Vitamine-K Antagonist (VKA). Wanneer een patiënt VKA gebruikt ten tijde van het
coronairangiogram (CAG) of PCI, wordt een INR <1.8 gehanteerd bij femorale
toegang en een INR <2.2 wanneer een radiale toegang wordt gebruikt. In een
meta-analyse van Kowalski et al. is aangetoond dat er geen verschil is in
bloedingsrisico tussen het doorgebruiken of het tijdelijk staken van VKA
gebruik, periprocedureel. Omdat patiënten met AF steeds vaker DOAC gebruiken,
is het moeilijk om te bepalen of hetzelfde geld voor patiënten die DOAC
gebruiken.

Patiënten die DOAC gebruiken en een CAG of PCI ondergaan kunnen een verhoogd
risico op bloedingscomplicaties hebben. Het wordt daarom aangeraden om de DOAC
ten minste 12-48 uur voorafgaand aan de procedure te staken, afhankelijk van de
nierfunctie en het soort DOAC dat gebruikt wordt. Om het bloedingsrisico zoveel
mogelijk te verlagen, wordt het aangeraden om CAG en PCI te verrichten via de
arteria radialis in plaats van de arteria femoralis.

In tegenstelling tot het gebruik van VKA, zijn er slechts weinig studies over
het al dan niet doorgebruiken van DOAC voorafgaand aan de procedure. In 2019
hebben Chongpraserton et al. geen signicifante verschillen gevonden in
onderbroken versus niet-onderbroken DOAC gebruik periprocedureel bij electieve
CAG en PCI. Een belangrijk limitatie van deze studie is dat er slechts 49
patiënten in iedere groep waren geïncludeerd. Er zijn voor zover voor ons
bekend geen grootschalige studies die zich hebben gericht op het
periprocedureel staken versus doorgebruiken van DOAC. Klinische beslissingen
moeten vooralsnog worden gemaakt op basis van studies waarin vooral patiënten
met ACS zijn geïncludeerd.

Er wordt geadviseerd op basis van de ESC guidelines (NSTEMI, 2020) om altijd
gebruik te maken van radiale toegang. Verder wordt een standaard dosering
heparine (70-100IU/kg) gegeven bij patiënten die tijdelijk zijn gestaakt met
VKA. Er wordt een lagere dosis heparine gegeven (30-50IU/kg) bij patiënten die
VKA doorgebruiken voorafgaand aan de procedure. De ESC guidelines geven aan dat
een heparine dosering van 60IYU/kg wordt aangeraden bij patiënten die DOAC
gebruiken.

Doel van deze studie is om te beoordelen of het veilig is om DOAC door te
gebruiken voorafgaand aan een electieve PCI of CAG, met het oog op
bloedingscomplicaties. De uitkomstmaten zijn dan ook gericht op
bloedingscomplicaties die tijdens of kort na de procedure voorkomen. Als er
geen significant verschil wordt gevonden in het periprocedurele bloedingsrisico
van beide groepen, dan betekent dit dat patiënten in de toekomst niet meer
tijdelijk hoeven te staken met het gebruiken van hun DOAC.

In de meeste gevallen is het waarschijnlijk veilig om enkele dagen het DOAC
gebruik te staken, afhankelijk van de ChadsVasc score van de patiënt. Echter,
het is nooit zonder risico's om enkele dagen geen DOAC te gebruiken, er is dan
kans dat er trombo-embolische complicaties ontstaan. Kortom, het doorgebruiken
van DOAC periprocedureel zal leiden tot minder verwarring bij patiënten maar
ook tot een lager trombo-embolisch risico, omdat patiënten periprocedureel
steeds adequate coagulantia gebruiken.

Het betreft een onderzoeker-geïnitieerd open-label prospectieve randomized
controlled trial van patiënten met stabiel angina pectoris die DOAC gebruiken
en een CAG of PCI moeten ondergaan.

Groep 1 (controle groep): DOAC tijdelijk staken Patiënten in groep 1 krijgen standaard zorg. Zij zullen DOAC voorafgaand aan de procedure tijdelijk staken. Dat houdt in dat zij ten minste 24 uur voroafgaand aan de procedure zullen stoppen met DOAC gebruik. Dit kan worden verlengd tot 48 uur, wanneer er sprake is van een verminderde nierfunctie. Na de procedure zullen patiënten hun DOAC gebruik hervatten zoals voorafgaand aan de procedure, vanaf het eerstvolgende innamemoment na de procedure. Er wordt standaard een dosering van 5000UI heparine gegeven als er een CAG wordt verricht. Indien PCI wordt verricht, dan wordt deze dosering opgehoogd tot 70-100IU/kg. Groep 2 (interventie): DOAC continueren In groep 2 zullen alle patiënten hun DOAC doorgebruiken zoals ze gewend zijn. Er worden geen aanpassingen gemaakt in de dosering of frequentie van DOAC gebruik. Na de procedure zullen zij op dezelfde wijze doorgaan met het gebruiken van DOAC. Zij zullen in het geval van CAG een dosering van 2500IU heparine krijgen. Indien er een PCI wordt verricht, wordt deze dosering opgehoogd totdat de patiënt in totaal 60IU/kg heeft gekregen.

Op basis van eerdere onderzoeken met VKA's is geen significant bloedingsrisico
gezien tussen patiënten die in electieve setting. Als wordt gekeken naar
bloedingen bij het continueren van DOAC in electieve setting, dan worden er
geen significante bloedingen gezien door chongpraserton et al. Dit is
onderzocht in een studie met 49 patiënten per groep. Er kan dus niet worden
uitgesloten of er een verschil in risico is tussen beide groepen. Op basis van
deze studies is wel de verwachting dat er geen of nauwelijks een verschil in
risico is tussen beide groepen.