Versneld chirurgisch ingrijpen en behandeling bij heupfracturen (HIP ATTACK)-2

Bij patiënten met een heupfractuur en acuut myocardletsel bestaat een
substantieel risico op overlijden. Op dit moment is het gebruikelijk om de
operatie uit te stellen bij deze patiënten, totdat aanvullende tests en een
eventuele behandeling zijn gedaan met als doel om het risico op post-operatieve
complicaties te verminderen. Echter, er is geen RCT data waaruit blijkt dat
cardiale stabilisatie en uitstel van operatie voordelig zijn voor deze
patiënten. Onder de patiënten met acuut myocardletsel gerandomiseerd in de
standaardzorg groep ik de HIP ATTACK-1 trial was de mortaliteit meer dan
verdubbeld ten opzichte van de patiënten die versnelde operatie ondergingen.
Er bestaat een sterke biologische rationale voor hoe versnelde operatieve
behandeling van een heupfractuur en acuut myocardletsel het risico van de
patiënt om te overlijden, verminderen. Er bestaat daarnaast bemoedigende data
van de HIP ATTACK-1 trial waaruit blijkt dat snelle operatie bij een
heupfractuur de kans op mortaliteit van de patiënt verlaagt. Verder heeft de
HIP ATTACK-1 trial aangetoond dat het haalbaar is om een studie uit te voeren
waarbij versnelde medische klaring en operatie versus standaardzorg vergeleken
worden. Op dit moment wachten de meeste patiënten meer dan 24 uur op een
operatie nadat de heupfractuur gediagnosticeerd is, wanneer sprake is van
myocardletsel. Daarom is eeen grote trial met adequate power nodig om deze
vraag te beantwoorden en als basis te dienen voor de medische praktijk.
Dit is de eerste grote trial met als doel aan te tonen dat operatieve
behandeling van patiënten met acuut myocardletsel niet uitgesteld hoeft te
worden.

Is, voor patiënten met een heupfractuur die daarnaast acuut myocardletsel
hebben wanneer zij bij de spoedeisende hulp binnenkomen, versnelde operatieve
behandeling in vergelijking tot standaardzorg superieur ten aanzien van de
primaire uitkomst van overlijden binnen 90 dagen na randomisatie?

De HIP ATTACK-2 trial is een onderzoeker-geïnitieerde, multicenter, open RCT
waarbij 1100 patiënten geïncludeerd zullen worden die met een heupfractuur en
acuut myocardletsel gemeld worden. Patiënten worden gerandomuseerd voor
versnelde medische klaring en operatieve behandeling (met als doel de operatie
te starten binnen 6 uur nadat de diagnose heupfractuur is gesteld) of
standaardzorg (medische behandeling van de hartaandoening en vervolgens
operatie wanneer het acute hartletsel is gestabiliseerd). De hypothese is dat
versnelde operatie superieur is voor de primaire uitkomst van overlijden binnen
90 dagen na operatie.

De geplande interventie bestaat uit versnelde medische klaring en operatie (met als doel het starten van de operatie binnen 6 uur nadat de diagnose gesteld is). Het doel van de versnelde operatie is om operatie mogelijk te maken, zo snel als kan. Het doel van 6 uur is gesteld omdat bekend is dat dit een substantiele verbetering is ten opzichte van standaardzorg en dit doel haalbaar is, op basis van de HIP ATTACK-1 trial. De controle groep ontvangt standaardzorg (medische behandeling ten behoeve van cardiale stabilisatie van het myocardletselm, en operatieve behandeling zoals gebruikelijk), meestal meer dan 24 uur na de diagnose van de heupfractuur. Patiënten die gerandomiseerd worden voor versnelde operatie worden medisch beoordeeld door een aangewezen HIP ATTACK-2 medisch specialist, die snel aanwezig kan zijn om de patiënt te beoordelen. De specialist zal op basis van een eigen oordeel een afweging maken van de medische toestand van de patiënt en eventuele voordelen van het uitstellen van een operatie ten behoeve van medische behandeling ten opzichte van de negatieve consequenties van het langdurig blootstellen aan inflammatoire, hypercoaguleerbare, stress en catabolische staat die geassocieerd is met een heupfractuur. De HIP ATTACK-2 specialist zal de patiënt beoordelen betreffende cardiovasculaire symptomen (bv. pijn op de borst), ECG ischemische veranderingen, tekenen van acuut congestief hartfalen of cardiogene shock. Na de medische beoordeling moeten de traumachirurg en anaesthesioloog overeenkomen dat de patiënt geopereerd kan worden. Patiënten die gerandomiseerd zijn voor versnelde operatie en therapeutische dosis vitamine K antagonist gebruiken, krijgen Prothrombine Complex Concentraat, indien beschikbaar en van toepassing. Patiënten in de versnelde groep moeten nadat zij medisch goedgekeurd zijn, gepland worden in het eerst mogelijke orthopedische (trauma) operatie tijdsvak. Zodra de patiënt medisch goedgekeurd is, worden alle betrokkenen door het onderzoeksteam geinformeerd. PatIënten die in de standaardzorg groep gerandomiseerd worden, worden eerst medisch behandeld voor het acute myocardletsel, op basis van de lokale gebruikelijke procedures. Dit kan zijn actieve behandeling van het acute myocardletsel (bv. aspirine, statine, beta-blockers, ACE inhibitors), of aanvullende testen en observatie van de hartaandoening (bv. seriele troponine-meting, seriele ECGs, pre-operatieve ECG), en daarna heupoperatoe wanneer het myocardletsel gestabiliseerd is (meestal >24 uur na de diagnose). Nadat de patiënt medisch goedgekeurd is om geopereerd te worden, wordt de patiënt op de lijst geplaatst om geopereerd te worden zoals lokaal gebruikelijk is.

Er bestaat een mogelijk risico dat bij de patiënten die versneld geopereerd
worden, een ander pre-operatieve acute medische aandoening gemist wordt,
waarbij medische optimalisatie vóór operatie gunstig zou zijn. Bijvoorbeeld,
het myocardletsel zou een hoog-risico acuut coronair syndroom (bv. acuut
myocardinfarct met mechanische complicatie, ST-elevatie myocardinfarct,
cardiogene shock) kunnen zijn, waarbij optimalisatie pre-operatief voordeel zou
hebben. Deze aandoeningen zijn gespecificeerd als exclusie criteria voor deze
trial. Het protocol zoals gebruikt bij HIP ATTACK-1 wordt gebruikt, waarbij een
medisch specialist de patiënt goedkeurt voor operatie, en de anesthesioloog en
de chirurg akkoord moeten geven.
Bij HIP ATTACK-1 hadden slechts 9 van de 2970 patiënten een ernstige acute
medische aandoening tussen opname in het ziekenhuis en randomisatie. Daarbij
werd in een vooraf gespecificeerde subgroepanalyse dat geen associatie gevonden
met hogere mortaliteit (HR 0.92; 95% BI 0.73-1.16 in patiënten zonder acute
medische aandoening versus HR 0.34; 95% BI 0.03-3.41 bij patiënten met een
acute medische aandoening; p-waarde voor interactie 0.36) of een samengestelde
uitkomst van ernstige complicaties tussen patiënten in de versnelde groep en de
standaardzorg groep (HR 0.98; 95% BI 0.84-1.14 n patiënten zonder acute
medische aandoening versus HR 0.30; 95% BI 0.03-2.75 in patiënten met een acute
medische aandoening; p-waarde voor interactie 0.19). Uit een post-hoc
subgroepanalyse met een uitgebreide lijst van acute medische aandoeningen
bleken vergelijkbare resultaten voor mortaliteit (HR 0.91; 95% BI 0.71-1.16 in
patiënten zonder acute medische aandoening versus HR 0.82; 95% BI 0.41-1.66 bij
patiënten met een acute medische aandoening; p-waarde voor interactie 0.78), of
een samengestelde uitkomst van ernstige complicaties tussen patiënten in de
versnelde groep en de standaardzorg groep (HR 0.96; 95% BI 0.82-1.13 n
patiënten zonder acute medische aandoening versus HR 1.00; 95% BI 0.57-1.73 in
patiënten met een acute medische aandoening; p-waarde voor interactie 0.93).

Patiënten die gerandomiseerd worden voor standaardzorg worden behandeld volgens
de gebruikelijke praktijk, en hebben daardoor geen verhoogd risico op
complicaties in vergelijking tot patiënten die niet deelnemen aan het
onderzoek.