Diagnostische waarde van de maximum systolische acceleratie bij patiënten met perifeer vaatlijden

Epidemiologie
Perifere arteriële ziekte (PAD) is een veel voorkomende vaatziekte met een
voorkeur voor de onderste ledematen en treft naar schatting 200 miljoen mensen
wereldwijd, waarbij de ziektelast zich voordoet bij de oudere bevolking.(1)PAD
wordt veroorzaakt door atherosclerose en vordert als gevolg van verhoogde
arteriële plaquevorming en dus vermindering van de bloedstroom en
zuurstoftoevoer naar de ledematen. Verminderde zuurstoftoevoer in de
extremiteiten leidt tot symptomen zoals ischemische pijn en de ontwikkeling en
verminderde genezing van zweren. Risicofactoren voor PAD zijn leeftijd,
geslacht, etniciteit, roken en Diabetes Mellitus (DM).(2)

Naar schatting zal het aantal personen van 65 jaar en ouder de komende 20 jaar
met 44% toenemen. De prevalentie van PAD in de algemene bevolking in Nederland
wordt geschat op 7% tot 56% bij patiënten ouder dan 55 en 85 jaar oud. Voor het
grotere gebied van Den Haag kan deze PAD-prevalentie een onderschatting zijn,
aangezien de bevolking een lagere sociaaleconomische status (SES) heeft en een
grotere multinationale achtergrond heeft, waaronder een grote
Surinaams-Hindoestaanse gemeenschap met een cardiovasculair profiel met een
hoog risico, waaronder hoge percentages van DM.

PAD kan worden onderverdeeld in vier fasen volgens het classificatiesysteem van
Fontaine, zie tabel 1.(3)Fontaine II omvat patiënten met claudicatio
intermittens en heeft een 5-jaars algemene en vasculaire mortaliteit van
respectievelijk 9% en 3%.(4, 5)Een vijfde van de Fontaine II-patiënten ervaart
verslechterende symptomen en in sommige gevallen zelfs amputatie. Bovendien is
Fontaine II vaak het symptoom dat de index presenteert bij patiënten met een
onderliggende cardiovasculaire aandoening, waarbij 21% van de Fontaine
II-patiënten in de loop van vijf jaar andere cardiovasculaire gebeurtenissen
ontwikkelt.(5)Hoewel deze cijfers uitgebreide secundaire preventie en
surveillance bij PAD-patiënten rechtvaardigen, zijn de huidige richtlijnen
gebaseerd op recente kleine onderzoeken of gedateerde grotere Amerikaanse
onderzoeken die mogelijk niet langer relevant zijn vanwege veranderende
diagnostische en behandelingsstrategieën.(6)Er is dus behoefte aan groot
studies over de epidemiologie en natuurlijke progressie van Fontaine
II-patiënten.


Tabel 1: Fontaine-classificatie

FONTAINE CLASSIFICATIE
FASE Symptomen
L asymptomatisch
II IIa Niet-uitschakelende claudicatio intermittens
IIb Claudicatio intermittens uitschakelen
III Ischemische rustpijn
IV Ulceratie of gangreen



Diagnostiek van Fontaine II PAD
Een breed geaccepteerde diagnostische modaliteit is de enkel-armindex (ABI).
Dit is een meting van systolische bloeddrukverschillen tussen arm en enkel,
waarbij een ABI van minder dan 0,9 wordt geïnterpreteerd als een teken van
significante arteriële stenose.(3)Andere niet-invasieve technieken omvatten
inspanningstesten, een middel om ischemische symptomen te versnellen, teendruk
(TP) en de teen-armindex (TBI). De TP- en TBI-metingen worden distaal in de
hallux van de voet gedaan en zouden minder beïnvloed worden door de
aanwezigheid van mediale sclerose. Zowel TBI als TP kunnen echter vals
verhoogde waarden opleveren als gevolg van onsamendrukbare digitale slagaders.
De literatuur is echter niet unaniem over de nauwkeurigheid van deze
methode.(7)Methoden die zich voornamelijk richten op microcirculatie omvatten
weefseloximetrie (TcPO2). Deze methode vertoont een gevarieerd potentieel in de
onderzoeksomgeving vanwege de beperkte herhaalbaarheid.(8)Meer invasieve
technieken omvatten computertomografie-angiografie (CT-A) en magnetische
resonantie-angiografie (MR-A). Hoewel deze methoden effectief zijn in het
ondersteunen van het besluitvormingsproces met betrekking tot doelen voor
revascularisatie, zijn ze van beperkte waarde bij het beoordelen van
weefselperfusie in gevallen van collaterale vorming of microvasculaire
occlusie.(9)Digitale subtractie-angiografie (DSA) werd voorheen beschouwd als
een standaard vasculaire beeldvormingstechniek. Vanwege het invasieve karakter
van deze techniek wordt deze echter zelden toegepast in de preklinische
setting, met uitzondering van gevallen van discrepantie tussen niet-invasieve
technieken.(10)

Van de bovengenoemde diagnostische modaliteiten is de ABI de meest gebruikte
techniek voor de initiële PAD-diagnose in de eerstelijnszorg. ABI-metingen
kunnen echter onbetrouwbaar zijn door onsamendrukbare slagaders als gevolg van
media sclerose die voornamelijk voorkomt bij patiënten met DM, gevorderde
leeftijd of nierziekte in het eindstadium. De verwachting is dat één op de drie
Nederlanders ouder dan 45 jaar DM zal ontwikkelen, en de huidige prevalentie
van PAD bij mensen met diabetes is 20-30%.(11)Met een toenemende ziektelast is
een tijdige diagnose van PAD bij deze patiëntengroep van groot belang, maar
twee recente reviews hebben slechte resultaten en onvoldoende bewijs laten zien
voor de standaardtest voor het diagnosticeren van PAD bij patiënten met DM.(12,
13)

Er zijn daarom nieuwe beeldvormingstechnieken nodig om de vroege detectie te
verbeteren en te helpen bij de juiste en tijdige behandeling van symptomatische
ziekte en de complicaties ervan. Een nieuwe Doppler-echografie (DUS)-parameter,
de maximale systolische versnelling (ACCmax), wordt onderzocht als een
alternatieve modaliteit om PAD te diagnosticeren. De ACCmax meet de versnelling
van de bloedstroom door de maximale steilheid van de systolische dopplercurve
te kwantificeren. Aangenomen wordt dat deze techniek nauwkeurigere metingen
levert bij alle patiënten, inclusief die met onsamendrukbare slagaders zoals
diabetes mellitus-patiënten, en meer inzicht kan geven in de anatomische
locatie van een mogelijke atherosclerotische stenose.(14, 15)Deze techniek
biedt een veelbelovend alternatief voor de ABI, TP of TBI en is recentelijk
populair geworden bij onze aangesloten en andere ziekenhuizen.(14, 16)Hoewel
het veelbelovend en gemakkelijk toepasbaar is, moet het gebruik van ACCmax nog
steeds op grote schaal worden gevalideerd in de algemene PAD II-populatie,
waarbij specifiek onderzoek is gericht op de toepassing van deze techniek in
een preklinische setting.

Hypothese en reden
Er wordt verondersteld dat validatie van de ACCmax zal resulteren in de
implementatie van een niet-invasief PAD diagnostisch hulpmiddel met verbeterde
sensitiviteit en specificiteit in vergelijking met de huidige methoden,
namelijk duplex echografie en de enkel-armindex.

Referenties

1. Kullo IJ, Rooke TW. Peripheral Artery Disease. The New England journal of
medicine. 2016;374(9):861-71.
2. Khawaja FJ, Kullo IJ. Novel markers of peripheral arterial disease. Vasc
Med. 2009;14(4):381-92.
3. Hardman RL, Jazaeri O, Yi J, Smith M, Gupta R. Overview of Classification
Systems in Peripheral Artery Disease. Semin intervent Radiol. 2014;31(4):378-88.
4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR.
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC
II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;33(1):S1-S75.
5. Rantner B, Kollerits B, Pohlhammer J, Stadler M, Lamina C, Peric S, et al.
The fate of patients with intermittent claudication in the 21st century
revisited - results from the CAVASIC Study. Sci Rep. 2017;7(1):45833-.
6. Criqui MH. Peripheral arterial disease - epidemiological aspects. Vasc Med.
2001;6(1_suppl):3-7.
7. Tehan PE, Santos D, Chuter VH. A systematic review of the sensitivity and
specificity of the toe-brachial index for detecting peripheral artery disease.
Vasc Med. 2016;21(4):382-9.
8. Ma KF, Kleiss SF, Schuurmann RCL, Bokkers RPH, Ünlü Ç, De Vries J-PPM. A
systematic review of diagnostic techniques to determine tissue perfusion in
patients with peripheral arterial disease. Expert review of medical devices.
2019;16(8):697-710.
9. Kramer CM. Peripheral arterial disease assessment: wall, perfusion, and
spectroscopy. Top Magn Reson Imaging. 2007;18(5):357-69.
10. Aboyans V, Ricco J-B, Bartelink M-LEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, et
al. Editor's Choice - 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of
Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for
Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(3):305-68.
11. Aantal mensen met diabetes stijgt naar ruim 1,4 miljoen in 2040 2020
[Available from:
https://www.diabetesfonds.nl/over-diabetes/nieuws/aantal-mensen-met-diabetes-sti
jgt-naar-ruim-1-4-miljoen-in-2040.
12. Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Hong JP, Katsanos K, et al.
Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease
among people with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res
Rev. 2020;36(S1):e3277-n/a.
13. Nativel M, Potier L, Alexandre L, Baillet-Blanco L, Ducasse E, Velho G, et
al. Lower extremity arterial disease in patients with diabetes: a contemporary
narrative review. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(1):138-.
14. Buschmann EE, Li L, Brix M, Zietzer A, Hillmeister P, Busjahn A, et al. A
novel computer-aided diagnostic approach for detecting peripheral arterial
disease in patients with diabetes. PLoS One. 2018;13(6):e0199374-e.
15. Van Tongeren RB, Bastiaansen AJ, Van Wissen RC, Le Cessie S, Hamming JF,
Van Bockel JH. A comparison of the Doppler-derived maximal systolic
acceleration versus the ankle-brachial pressure index or detecting and
quantifying peripheral arterial occlusive disease in diabetic patients. J
Cardiovasc Surg (Torino). 51. Italy2010. p. 391-8.
16. Brouwers JJWM, van Doorn LP, van Wissen RC, Putter H, Hamming JF. Using
maximal systolic acceleration to diagnose and assess the severity of peripheral
artery disease in a flow model study. J Vasc Surg. 2020;71(1):242-9.

De primaire uitkomst is om de sensitiviteit van de ACCmax te evalueren, ten
opzichte van de huidige methode de enkel-arm index.

Dit is een prospectief observationeel diagnostisch onderzoek.
Dit onderzoek wordt uitgevoerd in Den Haag, Nederland en omvat patiënten die
zorg ontvangen in MijnKliniek en het Haaglanden Medisch Centrum Ziekenhuis
(HMC) in deze regio.

De diagnostische waarde van de ACCmax zal worden geanalyseerd in een
observationele setting. Alle patiënten krijgen DUS, ABI, TP, loopband
inspanningstest, evenals een ACCmax-meting van vasculair laboratoriumassistent
A. Vasculair laboratoriumassistent B zal de ACCmax meten, geblindeerd op basis
van de resultaten van vasculair laboratoriumassistent A.

De prognostische waarde van de ACCmax zal worden geëvalueerd op basis van
secundaire eindpunten, klinische uitkomsten. Er wordt een standaard follow-up
periode van 1- en 5 jaar met een fysiek consult op 4 maanden en een telefonisch
consult op 1- en 5 jaar vastgesteld.

Patiënten lopen geen extra risico's op door het deelnemen aan het onderzoek, en
de belasting voor proefpersonen is laag. Extra belasting voor proefpersonen
houdt in ongeveer 45 minuten extra onderzoekstijd op T0, een extra ACCmax
meting na 4 maanden bij een reguliere controle en 3 keer een vragenlijst
invullen.