Optimale stent plaatsings strategie van de hedendaagse stents

Historisch gezien, toen coronaire stents voor het eerst werden geïntroduceerd
in de late jaren 1980 en tot de jaren 1990, was de verplichte
standaardbehandeling van een significante stenose werd altijd een pre-dilatatie
uitgevoerd voorafgaand aan het plaatsen van de stent. Predilatatie heeft het
voordeel dat de hardste, meest verkalkte delen van de plaque worden gekraakt en
geeft informatie over de lengte van de laesie en de diameter van het bloedvat.
Hierdoor werd de juiste maatkeuze van de stent vereenvoudigd. Na
stentimplantatie zou een extra postdilatatie kunnen worden uitgevoerd om de
stentdiameter en expansie te verbeteren en te maximaliseren.

Deze standaardroutine veranderde in de vroege jaren 2000 toen een techniek
genaamd "direct stenting" (DS) werd gepionierd. Bij DS wordt geen predilatatie
uitgevoerd. In plaats daarvan wordt na coronaire angiografie een stent gekozen
en direct over de stenose geplaatst. De ISAR-DIRECT-studie werd uitgevoerd in
2000 en vond geen verschil in klinische uitkomsten zoals overlijden,
myocardinfarct en restenose tussen twee verschillende
stentimplantatietechnieken: directe stentplaatsing (DS) versus conventionele
stentplaatsing na pre-dilatie (CS). Verschillende onderzoeken in de jaren 2000
lieten vergelijkbare resultaten zien; DS wordt beschouwd als een veilige en
effectieve behandeling bij patiënten die percutane coronaire interventie (PCI)
ondergaan. Verder kan DS het contrastgebruik, de proceduretijd en -kosten
verminderen in vergelijking met de meer arbeidsintensieve CS. DS heeft echter
ook enkele potentiële nadelen die de procedurele risico's kunnen vergroten en
kunnen leiden tot suboptimale klinische resultaten. Een hoger risico op het in
eerste instantie niet passeren van de laesie, fouten bij het plaatsen van de
stent, onjuiste stentmaat, onder expansie, losraken van de stent en embolisatie
behoren tot de complicaties van DS.
De studies van het begin van de jaren 2000 leidden tot een klinische realiteit
die tot op de dag van vandaag voortduurt, waarin coronaire stentimplantatie
"niet-geprotocolleerd" is geworden. Dit wilt zeggen dat elke operator zijn/haar
individuele subjectieve redenen heeft voor het toepassen of juist vermijden van
pre- en post-dilatatie. De resultaten van deze onderzoeken zijn echter niet van
toepassing op de moderne klinische praktijk van coronaire stenting. Ten eerste
kan de huidige patiëntenpopulatie die PCI ondergaat niet worden vergeleken met
de populatie die in de vroege jaren 2000 werd behandeld. Patiënten zijn
tegenwoordig aanzienlijk ouder, hebben meer co-morbiditeit zoals diabetes,
eerdere PCI's en vertonen hierdoor een veel complexere coronaire anatomie en
meer geavanceerde atherosclerose. Ten tweede hebben stents de afgelopen 20 jaar
verschillende grote transformaties ondergaan. Stentmetaallegeringen en
architectuur zijn verbeterd en de dikte van de struts is verminderd. Stents
kunnen nu worden geplaatst in complexe anatomie die begin jaren 2000 niet kon
worden behandeld. Bovendien zijn de huidige stents drug-eluting, wat in-stent
restenose voorkomt. Vanwege het betere ontwerp van de stent en de verbeterde
farmacologische achtergrondtherapie, is het aantal gevallen van overlijden en
hartinfarct na PCI de afgelopen decennia aanzienlijk gedaald. De 1 jaar
incidentie van ongeveer 20% in ISAR-DIRECT zijn nu teruggebracht tot ongeveer
6%. De niet-significante verschillen in major adverse cardiac events (MACE) van
2-3% tussen DS- en CS-armen in de oude onderzoeken worden in de hedendaagse
klinische praktijk als klinisch significant beschouwd.
Vooruitgang van intra coronaire beeldvorming, zoals Optical Coherence
Tomography (OCT), heeft aangetoond dat een optimaal stentresultaat niet wordt
bereikt in een hoog percentage (tot 31%) van de stentimplantaties. Suboptimale
stentplaatsing was echter al aanwezig bij een van de tien verschillende
OCT-criteria. Niettemin resulteert suboptimale stentimplantatie in een
3,5-voudig verhoogd risico op overlijden, hartinfarct of revascularisatie van
de eerder behandelde stenose binnen 1- jaar follow-up van de observationele
CLI-OPCI II-studie (MACE-percentage van 25,2% met suboptimaal versus 7,1%
risico bij optimaal stentresultaat). Als gevolg hiervan is er een dringende
behoefte om de optimale stentimplantatietechniek opnieuw te bekijken.

Hedendaagse coronaire stents zijn gebaseerd op metaallegeringen. In de
afgelopen decennia is echter een ander concept van niet-metalen zogenaamde
bioresorbeerbare stents (BRS) ontwikkeld, geïntroduceerd en vervolgens verlaten
vanwege een toename van MACE, voornamelijk van stenttrombose en hartinfarct.
Het is intrigerend dat een van de belangrijkste lessen die we uit het afgelopen
BRS-tijdperk hebben geleerd, is dat optimalisatie van de implantatietechniek
met predilatatie en postdilatatie nadelige cardiale gebeurtenissen in de loop
van de tijd zou kunnen verminderen. Als resultaat van deze bevindingen werd het
PSP-concept: Pre-dilatatie, Sizing en Post-dilatatie geïntroduceerd en sterk
aanbevolen voor BRS. Post-hoc studies lieten een verminderd risico op cardiale
dood, hartinfarct en revascularisatie zien wanneer de PSP-techniek werd
gebruikt in BRS. Of routinematige pre- en postdilatatie in vergelijking met DS
ook resulteert in optimale stentimplantatie in moderne metalen drug-eluting
stents (DES) is niet onderzocht en is daarom momenteel onbekend.

Het primaire doel is om te evalueren of een standaard pre- en postdilatatie van
de moderne DES resulteert in een verbeterde optimale stentimplantatie in
vergelijking met DS geëvalueerd door OCT bij patiënten met stabiele coronaire
hartziekte.

De secundaire doelstelling is het evalueren van klinische cardiovasculaire
uitkomsten bij patiënten met stabiele coronaire hartziekte.

Deze studie is een prospectieve, single-blind klinische studie, waarbij
patiënten worden gerandomiseerd naar PSP-implantatietechniek versus directe
stenttechniek in een verhouding van 1: 1. Het klinisch onderzoek zal worden
uitgevoerd in het Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, Nederland. Met dit
amendement voegen we tevens Amphia Ziekenhuis Breda toe als includerend
centrum.

Patiënten worden behandeld volgens het gerandomiseerde regime van de dag van randomisatie tot de laatste geplande PCI-procedure voor alle laesies. Patiënten zullen tot het einde van de studie geblindeerd worden gehouden voor de randomisatie-arm. Aan het einde van het onderzoek worden de patiënten geïnformeerd over de resultaten. Er zijn geen beperkingen in het aantal laesies. Randomisatie naar PSP-behandeling Als de patiënt wordt gerandomiseerd naar de PSP-behandelarm, wordt de procedure uitgevoerd volgens het PSP-protocol. De definities van de PSP-techniek zijn: • Predilatatie is verplicht bij een ballondiameter gelijk aan of maximaal 0,5 mm kleiner dan de distale diameter van het referentievat. We veronderstellen dat deze laesiepreparatie en breuk van het calcium kan resulteren in een betere stentappositie, minder recoil en een groter minimaal stentoppervlak (MSA). Zie ook eindpunten. • De DES moet op 2 atm boven de nominale druk worden opgeblazen. Deze relatief lage ontplooiingsdruk van de stent kan dissecties van de stentrand voorkomen. • De postdilatatie is verplicht met een kortere lengte en (ten minste 0,25 mm) grotere diameter niet-compliante ballon op 16 atm. De verwachting is dat de appositie, het minimale stentoppervlak (MSA) en de recoil kunnen verbeteren met de postdilatatie onder hoge druk. De iets kortere ballon kan randdissecties voorkomen. Randomisatie naar directe stentingbehandeling • De DES wordt direct geplaatst zonder enige laesievoorbereiding en naar keuze van de operator. Idealiter zou een druk worden bereikt waarbij de angiografische expansie van de DES volledig is. • In bepaalde gevallen zal de operator niet tevreden zijn met het angiografische resultaat na DS en zou hij/zij een extra >bail-out> postdilatatie willen uitvoeren. Idealiter zou dit niet moeten gebeuren, maar kan in bepaalde gevallen niet worden vermeden om een optimale behandeling voor de patiënt te bereiken. In deze situatie (naar verwachting in maximaal 30% van de DS-arm) zal de patiënt, die al geïnformeerde toestemming heeft gegeven en is gerandomiseerd, worden overgeplaatst naar een derde arm, de zogenaamde PERFECT PSP-registratiearm. Het uitsluiten van deze patiënten van de DS-arm is de meest robuuste methode om puur het verschil tussen PSP en DS te onderzoeken (zonder aanvullende manipulaties). Met deze gevallen wordt rekening gehouden in de blokrandomisatie OCT zal worden uitgevoerd aan het einde van de procedure in beide armen.

Complicatiegraad van een OCT-meting is laag en complicaties zijn gemakkelijk te
behandelen. Dit onderzoek is daarom geclassificeerd als verwaarloosbaar risico
onderzoek, volgens de NFU risicoclassificatie. De aanvullende beeldvorming met
OCT kan voordelen opleveren voor de patiënten die aan het onderzoek deelnemen.
Post-PCI-beeldvorming maakt het mogelijk om suboptimale resultaten te
detecteren en te behandelen.