Een interventie ter onschuldiging van veelvoorkomende overlevingsreacties na (seksueel) geweld.

Uit bevolkingsonderzoek blijkt dat tot 67% van de kinderen en jongeren onder de
16 jaar minimaal één traumatische gebeurtenis meemaakt (Copeland et al., 2007).
In de DSM 5 wordt dit gedefinieerd als *een gebeurtenis waarbij de betrokkene
is blootgesteld aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwondingen
en/of seksueel geweld* (American Psychiatric Association, 2013). Zo*n
traumatische gebeurtenis kan resulteren in een posttraumatische stressstoornis
(PTSS). Uit een recente meta-analyse blijkt dat 16% van de kinderen
PTSS-klachten ontwikkelt nadat zij een ingrijpende en stressvolle
levensgebeurtenis hebben meegemaakt (Alisic et al., 2014). Uit het onderzoek
van Alisic en collega*s blijkt tevens dat het percentage jeugdigen dat PTSS
ontwikkeld als gevolg van interpersoonlijke trauma (waaronder geweld en
seksueel misbruik) de prevalentierange hoger ligt. Prevalentiecijfers voor PTSS
liggen tussen de 16.8% en 35.8% bij jeugdigen die geweld of seksueel misbruik
hebben mee gemaakt.
Het mee maken van geweld en/of seksueel misbruik kan gepaard gaan met hoge
lijdensdruk. Jeugdigen die als gevolg hiervan PTSS ontwikkelen, lijden onder
herbelevingen aan de gebeurtenis, vermijden plekken die aan het trauma doen
herinneren, verkeren voortdurend in een staat van hyperalertheid en ontwikkelen
negatieve gedachten en gevoelens. De negatieve gedachten en gevoelens, zoals
schuld en schaamte, hangen veelal samen met reacties die tijdens en na de
traumatische gebeurtenis optreden (Verlinden, 2014).
Bij het meemaken van een traumatische gebeurtenis, zoals (seksueel) geweld,
treden overlevingsreacties op (van Minnen, 2017). Overlevingsreacties zijn
reflexmatige en automatische reacties die het lichaam in levensgevaarlijke
situaties activeert om deze situatie zo veilig mogelijk te doorstaan (Kalaf et
al., 2017). Een veel gehoord in de dagelijkse klinische praktijk is dat een
slachtoffer van geweld zich *verlamd* voelt. Dit wordt ook wel *tonische
immobiliteit* genoemd (Kalaf et al., 2017). Onderzoek toont aan dat 21%-70% van
de slachtoffers van geweld tonische immobiliteit rapporteert als ervaren
overlevingsreactie (Bovin et al., 2008; Galliano et al., 1993; Hagenaars, 2016;
Heidt et al., 2005; Möller et al., 2017). Er bestaan echter ook vele anderen,
vaak nog onbegrepen, overlevingsreacties. Op basis van recent uitgevoerd
literatuuronderzoek blijken 21 overlevingsreacties een rol te kunnen spelen
tijdens- en na (seksueel) geweld (van Minnen, 2017).
Aan overlevingsreacties wordt vaak door het slachtoffer een affectieve en/of
cognitieve betekenis gegeven. Deze kan beschermend en herstel bevorderend zijn
(*ik heb gedaan wat ik kon*, *dit had mij nooit mogen gebeuren*, etc.). Vaak is
deze betekenisverlening echter herstel ondermijnend (*had ik maar om hulp
gevraagd*, *waarom heb ik niet van mij afgeduwd* of *waarom ben ik niet
gevlucht*) (Kleim et al., 2013). Negatieve interpretaties van eigen
overlevingsreacties zorgen voor schuld- en schaamtegevoelens. Uit onderzoek van
Pugh et al. (2015) komen aanwijzingen naar voren dat dergelijke interpretaties
een rol hebben in het ontstaan en onderhouden van traumagerelateerde klachten.
De mate van schuld- en schaamtegevoelens hangt af van de ervaren persoonlijke
betrokkenheid (Lee et al., 2001; Pugh et al., 2015). In een onderzoek onder
getraumatiseerde kinderen had 43% schuldgevoelens als reactie op de
traumatische gebeurtenis. Bij kinderen die zijn blootgesteld aan trauma's van
een interpersoonlijke aard (bv. oorlog, mishandeling of seksueel misbruik) was
dit percentage met 59% hoger (Fletcher, 2003). Kinderen en jongeren (5-16 jaar)
die slachtoffer zijn geweest van interpersoonlijk geweld en schuldgevoelens
hebben over het doen of nalaten van handelingen gedurende het trauma, ervaren
meer PTSS-symptomen (Kletter et al., 2009).
Hoewel overlevingsreacties automatisch ingezet worden om de kans op overleven
te vergroten, zoeken slachtoffers minder snel hulp vanwege de ervaren schuld-
en schaamtegevoelens die hieruit voortkomen (Galliano et al., 1993; van Minnen,
2017). Uit onderzoek komt naar voren dat slechts de helft van de mensen met
PTSS-klachten professionele hulp zoekt (Roberts et al., 2011). Deze schaamte-
en schuldgevoelens zijn daarnaast ook van negatieve invloed op een succesvol
behandelbeloop (Kealy et al., 2018). Ook onwetendheid over overlevingsreacties
speelt een rol (van Minnen, 2017).
Uit Amerikaans onderzoek komt naar voren dat slechts de helft van de mensen met
PTSS ooit professionele behandeling zoekt (Bradley et al., 2005, Roberts en
al., 2011). Daarnaast blijkt uit onderzoek naar de effectiviteit van
traumabehandelingen dat grofweg een derde van alle cliënten onvoldoende van
behandeling profiteert en stopt tussen de 36% en 72% van de cliënten voortijdig
met de behandeling (Bradley et al., 2005). Kinderen en jongeren vertellen vaak
bepaalde essentiële informatie niet, waardoor de behandeling minder effectief
kan zijn (Shen et al., 2019). Doordat de huidige behandelprogramma*s daarnaast
niet sensitief genoeg zijn op de schuld- en schaamtegevoelens, profiteren
jongeren onvoldoende van behandeling door deze aanhoudende gevoelens (La Bash &
Papa, 2014). In de klinische praktijk wordt tevens opgemerkt dat gevoelens van
schaamte, schuld en onwetendheid over overlevingsreacties voor jongeren reden
zijn om geen behandeling te zoeken terwijl dit wel geïndiceerd is. Een
mogelijke verklaring hiervoor is het ontbreken van een interventie die zich
specifiek richt op het verminderen van schaamte- en schuldgevoelens in relatie
tot veelvoorkomende overlevingsreacties. Om hierin te voorzien is de
interventie Ontschuldig ontwikkeld (Stutterheim e.a., 2022). Deze nieuwe
interventie is echter nog niet op effectiviteit onderzocht.
In voorliggend onderzoek wordt voorgesteld de interventie Ontschuldig te
onderzoeken. De vraag die centraal staat: Rapporteren jeugdigen die de
interventie Ontschuldig doorlopen hebben minder traumagerelateerde schaamte- en
schuldgevoelens na het volgen van de interventie? De aanname is dat wanneer
begrip en inzicht over overlevingsreacties bij slachtoffers van (seksueel)
geweld toeneemt, eventuele disfunctionele betekenisverlening (o.a. schuld- en
schaamtegevoelens) vermindert, daarmee samenhangende PTSS-symptomen afnemen en
motivatie voor onthulling en verwerkingsgerichte behandeling toeneemt.

In voorliggend onderzoek wordt voorgesteld de interventie Ontschuldig te
onderzoeken. De vraag die centraal staat: Rapporteren jeugdigen die de
interventie Ontschuldig doorlopen hebben minder traumagerelateerde schaamte- en
schuldgevoelens na het volgen van de interventie? De aanname is dat wanneer
begrip en inzicht over overlevingsreacties bij slachtoffers van (seksueel)
geweld toeneemt, eventuele disfunctionele betekenisverlening (o.a. schuld- en
schaamtegevoelens) vermindert, daarmee samenhangende PTSS-symptomen afnemen en
motivatie voor onthulling en verwerkingsgerichte behandeling toeneemt.

Middels een single-blind gerandomiseerde klinische trial zal het effect van
interventie On(t)schuldig onderzocht worden.

Participanten die aan de inclusiecriteria voldoen, zullen toegewezen worden aan:
- Conditie 1: Directe toegang tot interventie On(t)schuldig voor een duur van
twee weken.
- Conditie 2: Een wachtlijst van twee weken, waarna zij toegang tot interventie
On(t)schuldig zullen krijgen.

De interventie die wordt toegepast is het doorlopen van een 180 minuten durende psycho-educatie On(t)schuldig. De psycho-educatie heeft als doel om betrouwbare informatie te geven over veelvoorkomende overlevingsreacties die tijdens en na geweld en seksueel geweld kunnen optreden. De psycho-educatie is op een besloten website geplaatst die de participanten met behulp van een eigen inlogcode kunnen bezoeken. De psycho-educatie bestaat uit drie onderdelen: 1. Animaties waarin over 8 veelvoorkomende overlevingsreacties tijdens (seksueel) geweld uitleg gegeven wordt; 2. Informatieve teksten die op het boek >verlamd van angst> gebaseerd zijn; 3. Podcasts met daarin verdiepende uitleg over de veelvoorkomende overlevingsreacties, aangevuld met ervaringsverhalen van jongeren zelf. De participanten zullen een stappenplan toegestuurd krijgen met instructies voor het doorlopen van de website. Op de website kunnen de deelnemers zich inlezen in het project On(t)schuldig en daarnaast ook een animatie bekijken om in visuele vorm uitleg over de volgorde van overlevingsreacties te krijgen. Vervolgens kunnen zij zich inlezen in alle overlevingsreacties, zowel in overkoepelende vorm als specifiek per overlevingsreactie. Ook kunnen zij ervaringsverhalen lezen van jongeren die overlevingsreacties bij een opgelopen trauma ervaren hebben. Naast het beschikbare leeswerk kunnen zij ook podcasts beluisteren over overlevingsreacties. De podcast-reeks die wordt aangeboden bestaat uit 6 afleveringen waarin zowel professionals als ervaringsdeskundigen aan het woord over overlevingsreacties zijn, zodat het onderwerp vanuit verschillende kanten wordt belicht. Tot slot worden er een aantal tips meegegeven aan de deelnemers door jongeren die ook een trauma ervaren. Zij raden stappen aan die deelnemers kunnen ondernemen na het opdoen van alle informatie.

Er is geen tot weinig risico voor patiënten met betrekking tot deelname aan de
interventies, aangezien de interventie informatie verstrekt die vaker verstrekt
wordt en vrij toegankelijk beschikbaar is. Het verschil is dat de informatie
die verstrekt wordt nu in de vorm van een gestructureerde psycho-educatie
aangeboden wordt.

Met betrekking tot de belastbaarheid valt te zeggen dat het afnemen van de
vragenlijsten gebruikelijk is in een fase van diagnostiek. Het is noodzakelijk
en helpend in de beeldvorming. De extra belasting in voorliggend onderzoek is
gelegen in de nameting. Het betreffen in voorliggend onderzoek 2 extra
metingen. De metingen zijn beperkt tot 30 minuten tijdsinvestering en zijn
noodzakelijk om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden.