Detectie van de schildwachtklieren in het larynxcarcinoom door injectie van 99mTc-nanocolloid via flexibele laryngoscopie als nieuwe techniek

Het larynxcarcinoom (LC) is een van de 25 meest voorkomende kankers wereldwijd
met een jaarlijkse incidentie van meer dan 175.000 en rond 90.000 doden (1).
Elk jaar ontwikkelen rond 700 patiënten het LC in Nederland. De totale
5-jaarsoverleving is 60% en in een gevorderd stadium van supraglottisch LC rond
30%. Het recidiefpercentage van LC neemt toe met een gevorderd T-stadium: bij
patiënten met een T1-T2-stadium is het recidiefpercentage tot 30% terwijl het
bij een T3-T4-stadium tot 50% is. De behandeling bestaat uit meerdere opties:
niet-chirurgisch, chirurgisch of (chemo)radiotherapie. De kans op
lymfekliermetastasen bepaalt de behandelingskeuze. In overeenstemming met
internationale richtlijnen worden klinische of radiologische N0 regionale
lymfeklieren (preventief) behandeld in cT1-T4 supraglottische en T2b-T4b
glottische kanker (zonder klinische symptomen voor lymfekliermetastasen).

Verbeteren van de schildwacht lymfeklier (SLN) detectie in LC
De schildwacht lymfeklier (SLN) is de primaire plek waar de lymfe naartoe
stroomt en daarmee ook de eerste plek waar het
tumorweefsel zich naartoe verspreid. Een vroegere behandeling in secundaire
tumoren zouden de lymfatische drainage
kunnen beïnvloeden en daarmee ook de verspreiding van de metastase. Een
bevestigde negatieve SLN zou onnodige behandeling van de hals kunnen voorkomen
en complicaties van de operatie en radiotherapie verminderen zoals slechte
wondgenezing, slikproblemen, spierfibrose in de hals, slechte beweging van de
hals en schouder of lymphoedeem. In het UMCG wordt de injectie van
99m-technetium (99mTc) als tracer rond de tumor met het lokaliseren van de SLN
door een gamma probe als standaard techniek gebruikt om de SLN bij
mammacarcinoom, mondholtecarcinoom en melanoom te visualiseren.
In de literatuur wordt gesteld dat detectie van SLN van LC haalbaar is met
behulp van 99mTc-nanocolloïd. De tracer werd echter alleen intraoperatief
geïnjecteerd met behulp van een endoscoop tijdens een extra operatie onder
algemene anesthesie omdat peritumorale injectie van LC preoperatief niet
mogelijk was. De flexibele laryngoscoop wordt sinds 2017 routinematig in de
patiëntenzorg in het UMCG gebruikt. Deze laryngoscoop is gemarkeerd met de
*European certification mark* welke laat zien dat het product aan de Europese
veiligheids-, gezondheids-, en omgevings- eisen voldoet. De injectie van
99mTc-nanocolloïd via het werkkanaal is conform het beoogd gebruik. Voor de
injectie gebruiken we een eenmalig te gebruiken injectienaald (injector force
max. model number NM-401L-0425, Olympus).
Onze hypothese is dat het haalbaar is om 99mTc-nanocolloid peritumoraal met het
werkkanaal van een flexibele laryngoscoop te injecteren en hiermee algehele
anesthesie voor de injectie te vermijden. Tevens is de hypothese dat de SLN
preoperatief accuraat met de gamma camera en intraoperatief met de gamma probe
gelokaliseerd wordt. Dit zou tot een accuratere detectie van de SLN leiden en
in toekomst onnodige behandelingen zoals een preventieve halsklierdissectie
kunnen voorkomen.

Primaire doel: De haalbaarheid van het injecteren van 99mTc-nanocolloïd via een
flexibele laryngoscoop met een werkkanaal en de daaropvolgende detectie van SLN
zal worden geëvalueerd.
Secundaire doel: Preoperatief gelegen SLN via beeldvorming met de gamma camera
wordt vergeleken met intraoperatief gelegen SLN met behulp van een gamma probe.

We willen 10 patiënten welke een totale laryngectomieen (TL) met een geplande
halsklierdissectie includeren welke een schidlwachtkliersprocedure zullen
ondergaan.
Studie looptijd: 18 maanden
Setting: In totaal worden 20 TL elk jaar op de afdeling keel-, neus- en
oorheelkunde/hoofd- hals chirurgie in het UMCG uitgevoerd. Bij 75% van de TL
wordt ook een halsklierdissectie gedaan.
Patiënten welke een TL met halsklierdissectie zullen ondergaan komen in
aanmerking voor de studie. Na geïnformeerde toestemming zal de geïncludeerde
patiënt een dag voor de geplande TL met halsdissectie in een poliklinische
setting op de afdeling nucleaire geneeskunde en moleculair beeldvorming een
injectie rondom de tumor van 100MBq 99mTc-nanocolloïde ondergaan. Voor de
injectie zal een standaard injectienaald via het werkkanaal van een flexibele
laryngoscoop (ingebracht via de neus als standaardprocedure) gebruikt worden
onder routinematig gebruikte lokale anesthesie (d.w.z. toepassing van
oxybuprocaïne HCL 1% in 10 mg / ml en xylometazoline HCL 1,0 mg / ml in de neus
en rond de tumor 10 minuten vóór 99mTc-nanocolloïde injectie). Injectie van
99mTc-nanocolloïde zal onmiddellijk worden gevolgd door lymfoscintigrafie in
anterieure of schuine aanzicht gedurende 20 minuten. Na 2-3 uur worden
statische beelden uitgevoerd, waaronder een spect-ct van de nek. Na de beelden
wordt de SLN gemeten en gemarkeerd op de huid. Een telsnelheid van meer dan 100
tellen geeft een voldoende hoeveelheid 99mTc-nanocolloïde aan voor detectie met
een gamma probe de volgende dag. De volgende dag ondergaat de patiënt de
standaardprocedure voor TL met halsdissectie. Tijdens de operatie zal de gamma
probe opnieuw worden gebruikt om de SLN te lokaliseren en de signalen te
tellen. De radioactieve potentiële SLN('s) worden gemarkeerd met een hechting.
Na de operatie zullen larynx- en halsdissectiemonsters worden geëvalueerd door
routinematig histopathologisch onderzoek. Tijdens histopathologisch onderzoek
zullen lymfeklieren gemarkeerd met hechtingen en andere lymfeklieren zonder
hechtingen onderzocht op mogelijke (SLN) metastasen. Al het menselijk materiaal
wordt gecodeerd opgeslagen en zal worden behandeld in overeenstemming met
lokale en nationale richtlijnen. De haalbaarheid voor het injecteren van
99mTc-nanocolloïde met het werkkanaal van de flexibele laryngoscoop en
diagnostische accuraatheid (sensitiviteit, specificiteit, positieve en
negatieve voorspellende waarde en diagnostische accuraatheid) voor detectie van
metastasen in SLN zal worden berekend met histopathologische resultaten
(metastasen in SLN en niet-SLN) als gouden standaard. Ten tweede zullen
preoperatief gelokaliseerde SLN met de gamma camera worden vergeleken met
intraoperatief gelokaliseerde SLN met de gamma probe.

Belasting - Tijdsinvestering: patiënten bezoeken de afdeling nucleaire
geneeskunde van het UMCG voor de tracer injectie (99mTc-nanocolloïde) en de
lymfoscintigrafie tijdens de routinematig geplande peroperatieve opname een dag
voor de operatie.
Belasting - Extra procedure: patiënten ondergaan peritumorale injectie van
99mTc-nanocolloïde gevolgd door onmiddellijke dynamische beeldvorming (0-20 min
postinjectie (pi)) en late statische beeldvorming (2-3 h pi). De geschatte tijd
voor injectie en beeldvorming preoperatief is 30-45 minuten en voor late
statische beeldvorming zal het ook 30-45 minuten zijn.
Risico*s een injectie met 99mTc-nanocolloïde: De dosis van 99mTc-nanocolloïde
voor diagnostische doeleinden is conform de klinisch gebruikte dosis voor
mondkanker. Injectie is veilig en bijwerkingen treden nauwelijks op. We zullen
patiënten met een bekende allergie tegen 99mTc-nanocolloïde of menselijk
albumin uitsluiten om het risico op bijwerkingen te minimaliseren. De afdeling
nucleaire geneeskunde en moleculaire beeldvorming van het UMCG zijn goed
uitgerust voor het inspuiten en scannen van 99mTc-nanocolloid en kennen de
risico's.
Voordeel: patiënten zullen geen direct voordeel hebben van deze studie.
Verwijderde radioactieve lymfeklieren geïdentificeerd als schildwachtklieren,
kunnen echter grondiger worden onderzocht op het bevatten van metastasen door
de patholoog. In principe kan dit dan resulteren in een nauwkeurigere
stadiëring van de lymfeklieren.