Hartfunctie gemeten met speckle tracking echocardiografie van ongeboren kinderen met en zonder groeivertraging.

Een veelbelovend hulpmiddel bij de beoordeling van de conditie van een
groeivertraagde foetus is 2-dimensionale speckle tracking echocardiografie
(STE). Met deze techniek kan vormverandering, oftewel deformatie, van het
myocardium als geheel worden geanalyseerd. De techniek is niet afhankelijk van
een Dopplersignaal, daarmee minder hoekafhankelijk en dus aantrekkelijk voor
gebruik in de beweeglijke foetus.(1) STE is reeds ingebed in de volwassen
cardiologie (2) en heeft de potentie voor brede toepassing in de foetale
geneeskunde. Deze techniek is echter (nog) niet de gouden standaard in de
cardiale evaluatie van een (groeivertraagde) foetus. Dat komt doordat de
speckle tracking software eerst alleen aanwezig was op exclusieve echoapparaten
die niet breed beschikbaar waren. Vandaag de dag is de software ook los van
echoapparaten beschikbaar; het vastleggen van een clipje met enkele hartslagen
van het vierkamerbeeld - op welk echoapparaat dan ook - is voldoende om
achteraf een myocardiale deformatieanalyse mee te doen.(3)
De meest gebruikte 2D STE parameter om cardiale functie mee te beoordelen is
longitudinale reksnelheid (EN: strain rate) van het linkerventrikel. Een
recente review toont aan dat in de literatuur tegenstrijdige resultaten bestaan
omtrent longitudinale reksnelheid in groeivertraagde foetussen.(1) Zo
demonstreren Patey et al. (4) dat groeivertraagde foetussen een significant
hogere reksnelheid in het linkerventrikel hebben vergeleken met normaal
gegroeide foetussen. De onderzoekers suggereren dat de toegenomen myocardiale
deformatie noodzakelijk is onder hypoxische omstandigheden - zoals bij foetale
groeivertraging - om eenzelfde hartminuutvolume te behouden als die van een
normaal gegroeide foetus. Echter, uit onderzoek van Crispi et al. (5) en Krause
et al. (6) blijkt dat er géén verschil is in reksnelheid van het
linkerventrikel tussen groeivertraagde foetussen en controles.
Foetale groeivertraging verhoogd de kans op een iatrogene vroeggeboorte; een
sectio wordt geïnitieerd als de conditie van de foetus daar aanleiding voor
geeft, ook al is dat preterm. De kans is daardoor groot dat antenataal
corticosteroïden worden toegediend bij de moeder om zo foetale longrijping te
bevorderen. Corticosteroïden zijn potent en sterk vasoactief. Het is
onvoldoende bewezen wat het effect van corticosteroïden op het hart van een
groeivertraagde foetus is; mogelijk valt een compensatiemechanisme zoals
gesuggereerd door Patey et al. (4) (deels) weg na toediening. In dat geval kan
cardiale decompensatie ontstaan.
Kortom, er is geen eenduidig bewijs omtrent waardes van 2D STE cardiale
functieparameters vóór toediening van corticosteroïden in groeivertraagde
foetussen vergeleken met controles. Daardoor kan niet worden ingeschat of
corticosteroïden cardiaal gezien nadelig of voordelig zijn voor de
eerstgenoemde groep. Het primaire doel van dit onderzoek is daarom de
reksnelheid van het linkerventrikel in foetussen met en zonder groeivertraging
te onderzoeken, vóór toediening van corticosteroïden. De hypothese - in lijn
met Patey et al.* (4) - is dat een cardiaal compensatiemechanisme bestaat in de
groeivertraagde foetus, te zien aan een hogere reksnelheid van het
linkerventrikel.
Secundair zal het effect van corticosteroïden op de reksnelheid van het
linkerventrikel worden onderzocht in beide populaties. Dit is - voor zover wij
weten - nog niet eerder onderzocht middels 2D STE. De hypothese hierbij is dat
corticosteroïden het compensatiemechanisme dat mogelijk bestaat in een
groeivertraagde foetus, tenietdoet. De verwachting is dus dat de reksnelheid
van het linkerventrikel afneemt in een groeivertraagde foetus na toediening van
corticosteroïden; het verschil in reksnelheid tussen de 2 populaties wordt
kleiner na corticosteroïden. Conventionele (Doppler)parameters zullen ook
worden gemeten, gezien 2D STE parameters nog niet geheel zijn geïntegreerd in
de dagelijkse praktijk.
De onderzoeksresultaten geven inzicht in de reksnelheid van het linkerventrikel
voor- en na toediening van corticosteroïden in beide onderzoekspopulaties. De
huidige studie is van klinisch belang, aangezien de resultaten aanleiding
kunnen geven voor vergelijkend vervolgonderzoek, waarin kan worden onderzocht
welke behandelstrategie leidt tot een optimale balans tussen foetale
longontwikkeling en cardiale functie.

*De hypothese is in lijn met de onderzoeksresultaten van Patey et al. (4)
gezien de striktere definitie van foetale groeivertraging (geschat foetaal
gewicht <10e percentiel EN Doppler aanwijzingen voor placentadysfunctie)
vergeleken met Crispi et al. (5) en Krause et al. (6) (beide alleen geschat
foetaal gewicht <10e percentiel, ongeacht Dopplerbevindingen). Bovendien werd
de studie van Patey et al. (4) recenter uitgevoerd (2019) dan die van Crispi et
al. (5) en Krause et al. (6) (respectievelijk 2014 en 2017).

Referenties:
1. van Oostrum NHM, Derks K, van der Woude DAA, Clur SA, Oei SG, van Laar JOEH.
Two-dimensional Speckle tracking echocardiography in Fetal Growth Restriction:
a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;254:87-94.
2. Pastore MC, De Carli G, Mandoli GE, D*Ascenzi F, Focardi M, Contorni F, et
al. The prognostic role of speckle tracking echocardiography in clinical
practice: evidence and reference values from the literature. Heart Fail Rev.
2021;26(6):1371-81.
3. Devore GR, Polanco B, Satou G, Sklansky M. Two-Dimensional speckle tracking
of the fetal heart. J Ultrasound Med. 2016;35(8):1765-81.
4. Patey O, Carvalho JS, Thilaganathan B. Perinatal changes in fetal cardiac
geometry and function in diabetic pregnancy at term. Ultrasound Obstet Gynecol.
2019;54(5):634-42.
5. Crispi F, Bijnens B, Sepulveda-Swatson E, Cruz-Lemini M, Rojas-Benavente J,
Gonzalez-Tendero A, et al. Postsystolic shortening by myocardial deformation
imaging as a sign of cardiac adaptation to pressure overload in fetal growth
restriction. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7(5):781-7.
6. Krause K, Möllers M, Hammer K, Falkenberg MK, Möllmann U, Görlich D, et al.
Quantification of mechanical dyssynchrony in growth restricted fetuses and
normal controls using speckle tracking echocardiography (STE). J Perinat Med.
2017;45(7):821-7.

Primair doel:
Onderzoeken van de reksnelheid van het linkerventrikel in groeivertraagde
foetussen en normaal gegroeide foetussen, vóór toediening van corticosteroïden.

Secundair doel:
Onderzoeken van het mogelijke effect van corticosteroïden op de reksnelheid van
het linkerventrikel in groeivertraagde foetussen vergeleken met normaal
gegroeide foetussen (waarbij corticosteroïden worden toegediend in het kader
van een spontane dreigende vroeggeboorte).

Prospectieve observationele studie.

De onderzoekspopulatie bestaat uit patiënten zwanger van een eenling die
corticosteroïden krijgen toegediend op medische indicatie (zie sectie D4);
ongeacht of zij meedoen aan de studie of niet. Het geven van corticosteroïden
wordt dus niet door de onderzoeksgroep bepaald, maar door de behandelend arts.
De nationale richtlijnen worden hierbij gevolgd (zie richtlijnen Nederlandse
Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) *Dreigende vroeggeboorte* en
*Foetale Groei Restrictie (FGR)*).
In het kader van het wetenschappelijk onderzoek vinden tijdens de
ziekenhuisopname van de deelneemster 3 extra echo*s plaats:
- Vóór of binnen 8 uur na de eerste dosis corticosteroïden;
- 24 uur na de tweede dosis* corticosteroïden;
- 2-4 dagen na de tweede dosis corticosteroïden.

Tijdens de echo*s worden cardiale functieparameters en andere hemodynamische
parameters gemeten. Iedere echo duurt ongeveer 20 minuten. Deze echo*s hoeven
niet alleen in het kader van het onderzoek te zijn; de voor het onderzoek
benodigde metingen kunnen worden gecombineerd met een echo die op klinische
indicatie wordt uitgevoerd. Hierdoor - en gezien het feit dat de
onderzoekspopulatie toch al is opgenomen in het ziekenhuis voor de
corticosteroïdbehandeling - kost deelname aan de studie logistiek gezien weinig
extra moeite.

Deelname aan de studie levert de deelneemster en het ongeboren kind persoonlijk
geen direct voordeel op. Het onderzoek kan wel nuttige gegevens opleveren voor
de toekomst; met de resultaten van dit onderzoek verandert mogelijk de kijk op
het huidige beleid om wel corticosteroïden toe te dienen bij groeivertraagde
foetussen.

De gegevens van de echo*s worden opgeslagen in Astraia (echografie database).
Mocht een echo onverwachte bevindingen opleveren die van belang zijn voor de
gezondheid van de deelneemster en/of die van de foetus, dan zal de onderzoeker
dit bespreken met de behandelend arts. Indien nodig wordt vervolgbeleid door de
behandelend arts besproken met de deelneemster en haar partner.

Echoscopisch onderzoek is niet schadelijk voor moeder of ongeboren kind.

Toestemming voor inzage in het medisch dossier wordt van de deelneemster
gevraagd. Het dossier wordt alleen geraadpleegd om demografische- en baseline
gegevens, alsook klinische data met betrekking tot zwangerschaps- en neonatale
uitkomsten te verzamelen belangrijk voor het onderzoek. Deelname aan het
onderzoek is afgerond na de kraamtijd.

*De tweede dosis corticosteroïden wordt 24 uur na de eerste dosis
corticosteroïden gegeven.