Op weg naar artrosezorg op maat

Artrose is een chronische degeneratieve aandoening van één of meer gewrichten
waarbij het kraakbeen wordt aangetast (1). Elk gewricht kan worden getroffen,
maar artrose in de knieën, heupen en/of handen zijn het meest voorkomend (2,3).
Het is de meest voorkomende vorm van artritis en een belangrijke oorzaak van
pijn en activiteitsbeperking, wat resulteert in een hoge klinische en
maatschappelijke last. Wereldwijd zijn knie- en heup artrose de 11de meest
voorkomende oorzaak van activiteitsbeperkingen (4). Ook wordt artrose
geassocieerd met comorbiditeiten, waaronder diabetes mellitus type 2, obesitas,
metabool syndroom, cardiovasculaire aandoeningen en wijdverspreide pijn, hoewel
dit eerder een epifenomeen of gevolg dan een oorzaak van deze aandoeningen is
(5,6).

In Nederland lijden dagelijks bijna 1,5 miljoen mensen aan de gevolgen van deze
ziekte (7). Tegen 2040 wordt geschat dat het aantal artrose patiënten zal
stijgen tot 2,5 miljoen (8). Dit betekent dat artrose tegen die tijd de meest
voorkomende chronische ziekte zal zijn. Artrose heeft ook een aanzienlijke
impact op de kosten van de gezondheidszorg. De directe medische kosten van
artrose in Nederland werden in 2017 geschat op 1,2 miljard euro (9). Dit komt
overeen met 18% van de kosten voor musculoskeletale aandoeningen en met 1% van
de totale zorgkosten. De economische last blijft echter niet beperkt tot enkel
de directe medische kosten. Zij omvat namelijk ook indirecte kosten, die
bestaan uit kosten als gevolg van verminderde productiviteit, absenteïsme, en
compensatie van huishoudelijk werk door anderen (10). Deze indirecte kosten
vertegenwoordigen ongeveer 83% van de totale economische last van artrose (11).
Zowel de directe als de indirecte kosten zullen in de toekomst alleen maar
blijven stijgen. Gezien de toenemende individuele en maatschappelijke last van
artrose, zou geïndividualiseerde patiëntenzorg gebaseerd op hun specifieke
noden de focus moeten zijn van het management (2).

Momenteel wordt de behandeling van artrose gekarakteriseerd door een
stepped-care benadering, wat suggereert dat meer complexe, intensieve of
invasieve behandelingsopties pas geprobeerd worden na het falen van relatief
eenvoudige behandelingsopties (12). De opties zijn echter beperkt en de
resultaten van de bestaande interventies zijn niet optimaal. Een belangrijke
verklaring hiervoor is de grote variatie in klinische en structurele
ziekte-uitingen tussen patiënten. Om de kosteneffectiviteit te verhogen, kan
een multidisciplinaire aanpak die is afgestemd op de behoeften van individuele
patiënten oplossing bieden. Het indelen van patiënten in subgroepen op basis
van hun waarschijnlijkheid van verbetering met een bepaalde (combinatie van)
interventie(s) en op basis van hun traject zal clinici in staat stellen
patiënten die waarschijnlijk zullen verbeteren met veiligere en goedkopere
interventies, zoals lichaamsbeweging en dieet, te onderscheiden van degenen die
mogelijk aanvullende interventies (waarschijnlijk complexer en duurder, zoals
farmaceutische interventie en/of chirurgie) of een hoger niveau van zorg nodig
hebben (13). Dit is vooral van belang in de secundaire zorg, waar complexe en
dure behandelingsopties zoals gewrichtsvervanging wordt overwogen. Recent
retrospectief onderzoek vond een hoge prevalentie van patiënten die voortijdig
een totale knieprothese ondergingen, evenals patiënten voor wie een totale
knieprothese mogelijk geschikt was, maar die niet werden geopereerd (14). Deze
bevindingen bevestigen de nood aan een betere afstemming van de zorg.

In deze studie zullen we een observationeel cohort opzetten waarin we trachten
subgroepen van patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor op maat
gemaakte (nieuwe) behandelingsbenaderingen, subgroepen te identificeren op
basis van verschillende trajecten om de beslissing om te behandelen te
ondersteunen, en inzicht te krijgen in factoren die ten grondslag liggen aan
verschillende trajecten. De studie zal zich richten op patiënten met knie-
en/of hand artrose die een hoge klinische belasting ervaren. We definiëren een
hoge klinische belasting als het hebben van klachten in tenminste twee
gewrichtsgroepen en wanneer pijn het dagelijks functioneren beïnvloedt. In
tegenstelling tot eerdere cohorten, is dit cohort het eerste dat deze fase van
het ziektetraject uitgebreid bestudeert, rekening houdend met relevante
elementen van een multidisciplinaire aanpak, en dat tegelijkertijd potentiële
behandelingen voor artrose onderzoekt. Hiervoor zullen we aanvullende studies
uitvoeren, dewelke extra gegevens verzamelen en toelaten om verschillende
proof-of-concept gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uit te voeren. De
verworven kennis zal de bestaande klinische beslissingsondersteunende middelen
verbeteren door geïndividualiseerde adviezen of diensten te verstrekken. Dit
zal resulteren in aanzienlijke voordelen voor zowel het gezondheidszorgsysteem
als de individuele persoon.

Deze observationele cohortstudie heeft als doel om
1. Subgroepen van patiënten met hand en/of knie artrose te identificeren die
mogelijk een verschillende behandeling nodig hebben
2. Subgroepen van patiënten met hand en/of knie artrose te identificeren die
verschillende trajecten volgen in uitkomsten die de beslissing om te behandelen
ondersteunen
3. Inzicht te verkrijgen in factoren die ten grondslag liggen aan verschillende
trajecten vanuit een multidisciplinair perspectief
4. Statistisch significante en klinisch relevante veranderingen in de
mobiliteit in de echte wereld bij mensen met lagere extremiteit-OA te
identificeren.
5. De uitvoering van meerdere proof-of-concept gerandomiseerde gecontroleerde
trials te vergemakkelijken
6. De gezondheidseconomische impact van hand- en/of knie-OA te beoordelen.

Het onderzoek betreft een observationele cohortstudie waarbij patiënten
gedurende 3 jaar worden gevolgd. Bij de start worden deelnemers uitgenodigd om
een reeks tests te ondergaan om een aantal klinische, metabole, inflammatoire,
mobiliteits-, psychologische, sociale en gedragsmarkers uitgebreid te
bestuderen. Elke drie maanden wordt de patiënten gevraagd een korte set vragen
in te vullen, en elke 6 maanden online vragenlijsten over symptomen, dagelijks
functioneren en zorgconsumptie. Na 36 maanden of voorafgaand aan een
gewrichtsvervangende operatie (indien van toepassing) worden de deelnemers
uitgenodigd bij de Sint Maartenskliniek om mobiliteit te beoordelen en
röntgenfoto's van de knieën en handen te maken, indien deze niet beschikbaar
zijn in de afgelopen 6 maanden.
Daarnaast zullen 125 opeenvolgende deelnemers uit de cohort met lager
extremiteit-OA (bijv. knie, heup of enkel) die toestemming geven, worden
gevraagd om gedurende de studie een smartwatch te dragen om hun individuele
mobiliteitspatronen longitudinaal te monitoren. We zullen deze gegevens
gebruiken om relevante veranderingen in hun mobiliteit te identificeren, die te
onderscheiden zijn van natuurlijke schommelingen of variabiliteit van
dergelijke metingen. Bovendien zullen we de deelnemers vragen om wekelijks 2
minuten te lopen door middel van een melding via de smartwatch of aangesloten
smartphone.

Bij opname in de cohort zal aanvullende toestemming worden gevraagd aan de
deelnemers om hen te benaderen voor diepgaande en/of vervolgmetingen zoals
biologische of biochemische factoren afgeleid van lichaamsmateriaal, of
aanvullende beoordelingen indien een knieoperatie noodzakelijk is. Daarnaast
biedt de cohort na minimaal 1 jaar een infrastructuur om (kleine)
proof-of-concept studies uit te voeren van (nieuwe) geavanceerde interventies
die passen bij specifieke kenmerken van de deelnemers. Dit staat ook bekend als
het Trials WithIn CohortS (TWICS) ontwerp (https://www.twics.global/) en kan
zowel farmacologische als niet-farmacologische behandelopties omvatten. Bij de
start van een studie binnen de cohort wordt geïnformeerde toestemming (IC)
gevraagd om willekeurig te worden toegewezen aan de controle- of experimentele
groep voor degenen die in aanmerking komen voor de studie.

Belasting: 1 vergoed bezoek aan de Sint Maartenskliniek om baseline kenmerken
te verzamelen (klinisch onderzoek, vragenlijsten, röntgenfoto's van de knieën
en handen indien niet beschikbaar in de afgelopen 6 maanden, bloedafname (16
mL), loopanalyses) (duur: halve dag). Online vragenlijsten om de 3 maanden voor
een totaal van 3 jaar (duur variërend van 1 - 20 minuten). 1 vergoed bezoek aan
de Sint Maartenskliniek na 36 maanden om loopanalyses te doen en om
röntgenfoto's van de knieën en handen te maken indien deze niet beschikbaar
waren in de afgelopen 6 maanden (duur: 60 minuten). Een subgroep zal continu
een smartwatch dragen om loopactiviteit vast te leggen.
Voordeel: het vinden van subgroepen zou ons in staat kunnen stellen de
artrosezorg op maat te maken. Wij gaan ervan uit dat dit op zijn beurt een
positieve invloed zal hebben op de kwaliteit van leven gecorrigeerde
levensjaren van patiënten.
Groepsgerelateerdheid: ons onderzoek zal de kennis over knie- en hand artrose
vergroten en kan een stap in de goede richting bieden om de ziektelast van
artrose te beïnvloeden.