HEART-GP: ontwikkelen van een snelle strategie voor het uitsluiten van acute hartproblemen bij acute pijn op de borst op de huisartsenpost

"Pijn op de borst" is een veel voorkomende klacht en een frequente reden tot
contact met de huisarts. In de spreekkamer gaat het om ongeveer één op de 30
mensen, en buiten kantoortijden betreft het jaarlijks zo*n 125 duizend
patiënten die met deze klacht zich wenden tot de huisartsenpost. Op middelbare
leeftijd (45-64) betreft het vaker mannen, terwijl met name in de oudere
leeftijdsgroepen het vaker om vrouwen gaat. Van deze grote aantallen patiënten
heeft slechts een klein deel een ernstige aandoening, zoals een (dreigend)
hartinfarct, of in jargon het "acuut coronair syndroom". Dit geldt zowel voor
vrouwen als voor mannen. De uitdaging voor de huisarts is om hierin een goede
inschatting te maken, want iemand met een ernstige aandoening heeft met spoed
aanvullende (en dikwijls levensreddende) behandeling nodig in het ziekenhuis.
Helaas, heeft de huisarts (anno 2022) hier slechts beperkte middelen tot
haar/zijn beschikking. Hierbij speelt ook dat klachtenpresentaties wisselend
kunnen zijn, afhankelijk van iemands sekse of culturele achtergrond, maar dat
niet helemaal goed te duiden is wat dit betekent voor iemands kans voor een
dreigend hartinfarct. Wel is goed te zien dat in het afgelopen decennium een
verschuiving heeft opgetreden, waarbij huisartsen laagdrempeliger patiënten met
spoed verwijzen, onder andere uit angst om een hartinfarct te missen. Dit leidt
tot een ogenschijnlijk veilig maar inefficiënt systeem, waarbij de
ambulancediensten en spoedeisende (eerste hart) hulp posten dreigen te
verstoppen met patiënten waarvan het merendeel geen acute hartaandoening heeft.
Aan de andere kant hebben recente ervaringen uit de corona-pandemie geleerd,
dat een verhoogde drempel tot zorg (waaronder de huisarts) er ook toe heeft
geleid dat we onnodig veel hartinfarcten hebben gemist. De vraag is dus hoe we
een goede balans vinden zodat we duurzame, laagdrempelige zorg kunnen leveren
naar de toekomst toe.

De oplossing die we willen aandragen is om huisartsen een praktisch hulpmiddel
te bieden waardoor ze meer houvast krijgen welke patiënten met spoed moeten
worden beoordeeld in het ziekenhuis. Wij denken hierbij aan een praktisch
hulpmiddel bestaande uit een sneltest, waarbij middels enkele druppels bloed
binnen enkele minuten de aanwezigheid van hartschade-stoffen (*troponine*) kan
worden vastgesteld, die duiden op zuurstofgebrek van de hartspier, zoals het
geval is bij een hartinfarct. Dit hulpmiddel kan dus met name helpen om
hartinfarcten niet te missen. Daarnaast denken wij dat we de huisarts nog meer
kunnen helpen betrouwbare inschattingen te maken door deze sneltest te
combineren met een klinische beslisregel. Geeft de beslisregel aan dat er een
hoog risico bestaat op een dreigend hartinfarct, dan kan het beste verwezen
worden, is dit niet het geval, dan hoeft een spoedverwijzing niet plaats te
vinden, en kan naar andere oorzaken worden gekeken. Hoe hoog het risico is kan
worden vastgesteld aan de hand van een soort checklist waarop items kunnen
worden gescoord. De afgelopen jaren zijn er aantal van deze checklists
ontwikkeld, namelijk de Marburg Heart Score, INTERCHEST en de HEART-GP score.
Deze checklists hebben gemeen dat ze bestaat uit een soort symptoom checker
aangevuld met items op basis van leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis en bij de
HEART-GP score ook met informatie van een hartfilmpje (ECG). Met deze
beslisregels kan vervolgens een risico-inschatting worden gemaakt, waarbij het
risico op een dreigend hartinfarct is uitgedrukt in een score. Hierbij geldt
hoe hoger de score, hoe hoger het risico en vice versa. De betrouwbaarheid van
deze scores is nog niet onderling vergeleken, zodat nog niet kan worden gezegd
welke score het meest geschikt is in de huisartsenpraktijk.

Ons plan van aanpak is dat wij een zogenoemde *diagnostische accuratesse*
studie uitvoeren op 4 huisartsenposten in de regio*s Amsterdam, Leiden/Den Haag
en Noord Limburg gedurende een periode van 30 maanden, waarvan 6 maanden zijn
uitgetrokken voor voorbereidende handelingen. In deze voorbereidende fase
zullen we de formulering van de vragen in deze checklists, de communicatie
rondom het onderzoek en de wijze van afname van de testen samen met huisartsen
en patiënten uitwerken en *finetunen*. Hetzelfde geldt ook voor het inrichten
van de infrastructuur, het afnemen en analyseren van vingerpriktesten en alle
stappen proefdraaien met huisartsen en personeel van de huisartsenposten,
voordat we officieel van start gaan. Vervolgens gaat het hoofddeel van het
onderzoek van start, waarbij wij aan dienstdoende huisartsen vragen om lijstje
met klachten in te vullen (checklists voor Marburg Heart Score, INTERCHEST en
HEART scores) bij patiënten met pijn op de borst waar diagnostische zekerheid
gewenst is. Daarnaast wordt gevraagd om een vingerpriktest bij patiënten
afnemen en een ECG te verrichten. Het staat huisartsen vervolgens vrij om zelf
te bepalen of aanvullend onderzoek of verwijzing naar het ziekenhuis
noodzakelijk is, maar we geven hierbij wel het advies om bij een afwijkende
bevinding hier ook naar te handelen. Wij verwachten ten minste 900 deelnemers
(waarvan minimaal 40% vrouw) nodig te hebben om onze onderzoeksvragen goed te
kunnen beantwoorden. In de maanden na afloop van deze studie zullen we deze
resultaten opschrijven waarin we komen tot een soort *huisarts harthulp*
beslisregel. Op basis van deze resultaten gaan we ook weer opnieuw in gesprek
met patiënten, huisartsen en andere direct betrokkenen om vervolgonderzoek vorm
te geven, want om deze beslisregel goed te kunnen invoeren, moet dit ook goed
passen bij de wensen en verwachtingen van eenieder en in de bestaande
zorgprocessen. Wij zullen interviews houden met huisartsen en patiënten die aan
het onderzoek hebben meegedaan om te leren van hun ervaringen, te exploreren
waar kansen liggen en barrières zijn, wat hun verwachtingen zijn t.a.v.
diagnostische geruststelling, angst/onzekerheid en kwaliteit van leven. Tot
slot willen we uiteindelijk komen tot een beslisregel waar de betrokken dokters
en patiënten zich goed in kunnen vinden.

Totaal kost het de deelnemende patiënt ongeveer 10 minuten extra tijd. De
belasting bestaat verder uit een eenmalige vingerpriktest.
Er bestaat de mogelijkheid dat de behandelende huisarts niet routine-matige
zorg levert, maar teveel beleid stuurt op basis van de vingerpriktest. We
ondervangen dit door duidelijke instructies te geven over de te volgen
handelswijze bij afwijkende testuitslagen, alsook een negatieve testuitslag te
negeren als het klinische verhaal wel zou leiden tot met spoed insturen.