De waarde van transthoracale contrastechocardiografie na embolisatie van pulmonale arterioveneuze malformatie

Een pulmonale arterioveneuze malformatie (PAVM) is een directe verbinding
tussen de pulmonaal arterie en -vene, waardoor een rechts-linksshunt (RLS)
wordt gecreëerd. Meestal komt dit voor in het kader van de ziekte van
Rendu-Osler-Weber (ROW). Door het ontsnappen aan het capillaire netwerk kunnen
embolieën (met of zonder bacteriën) toegang krijgen tot de systemische
circulatie - dat ervoor zorgt dat PAVMs geassocieerd zijn met een verhoogd
risico op neurologische complicaties (hersenabces, TIA, CVA). Behandeling van
PAVMs middels embolisatie vermindert het risico op deze neurologische
complicaties.
Op dit moment bestaat de follow-up na embolisatie uit een CT-scan na 6 maanden
en vervolgens iedere 3-5 jaar, leidend tot een behoorlijke hoeveelheid
ioniserende straling. Daarnaast geeft de CT-scan alleen informatie over de
anatomie. Eerder onderzoek heeft bij 90% van de patiënten een persisterende RLS
aangetoond na embolisatie, echter kan bij een minimale RLS in patiënten zonder
embolisatie een CT-scan veilig achterwege gelaten worden. Een kleine studie met
30 patiënten suggereert dat het veilig is om een CT-scan te weerhouden in de
patiënten zonder- of met een minimale RLS. Dit was echter een kleine studie,
dus verder onderzoek naar de waarde van TTCE in de follow-up van patiënten na
PAVM-embolisatie is nodig.
Daarnaast is in de afgelopen jaren in ons ziekenhuis de CT-thorax na
embolisatie reeds gecombineerd met TTCE, om zowel informatie te krijgen over de
anatomie (CT-thorax) als over de omvang van de shunt (fysiologie, middels TTCE)
voor een meer optimale beoordeling.

Het primaire doel van de studie is het bepalen van de waarde van TTCE in de
follow-up van patiënten na PAVM-embolisatie, door:
1) Te onderzoeken of een CT-scan veilig achterwege gelaten kan worden bij
patiënten zonder of met een minimale pulmonale RLS (graad 1). (retrospectief)
door:
a. de evaluatie van de pulmonale RLS graad in patiënten met een indicatie voor
re-embolisatie o.b.v. CT-thorax (voor zowel een reeds behandelde PAVM als voor
een nieuwe PAVM).
2) Te onderzoeken of een CT-scan veilig achterwege gelaten kan worden bij
patiënten met een stabiele RLS (afwezig, graad 1 or 2). (retrospectief) door:
a. de evaluatie van de pulmonale RLS op 6 maanden, 2-3 jaar en 5 jaar na
embolisatie in patiënten met een indicatie voor re-embolisatie op basis van de
CT-thorax.

Secundair:
3. Het gebruik van de verandering in echo dichtheid (zoals beschreven door
Kroon et al, 2021) in de huidige studiepopulatie met patiënten na
PAVM-embolisatie, om te beoordelen wat de toegevoegde waarde is van het gebruik
t.o.v. de 4-puntsgradering gebaseerd op het maximaal aantal microbelletjes in
het linkerventrikel in de besparing van onnodige CT-scans, door:
a. de evaluatie van de relatie tussen de verandering in echo density en de
indicatie voor re-embolisatie.
4. Het prospectief deel van dit onderzoek omvat een extra TTCE verricht direct
na embolisatie, waarbij de bevindingen worden vergeleken met de TTCE verricht 6
maanden na embolisatie. Dit om te beoordelen of de controle na 6 maanden (met
TTCE en CT-thorax) nodig is, of (bij een deel van de patiënten), vervangen kan
worden door een TTCE direct na embolisatie.

Retrospectief deel: in de huidige klinische praktijk is een TTCE onderdeel van
de follow-up na embolisatie en wordt dit gecombineerd met de standaard CT-scan.
De data sinds start van het verrichten van een TTCE in de follow-up na
embolisatie zal worden verzameld.

Prospectief deel: voor de substudie zal een extra TTCE direct na de embolisatie
worden verricht (gedurende de ziekenhuisopname).

Eindpunten betreffende de pulmonale RLS graad en de verandering in ED zullen
worden verzameld door de TTCEs te beoordelen. De CT-scans zullen worden
beoordeeld door een ervaren interventieradioloog en geëvalueerd voor de
aanwezigheid van: reperfusie, rekanalisatie, inadequate embolisatie, indicatie
voor re-embolisatie. Hierbij zijn de CT-scan voorafgaand aan de embolisatie en
de angiografiebeelden voor en na de embolisatie ook beschikbaar, om deze
beoordeling te verbeteren. Daarnaast worden klinische uitkomsten betreffende
symptomen en complicaties verzameld ter omschrijving van de studiepopulatie.

Inclusie in de retrospectieve observationele studie heeft voor de patiënt geen
consequenties, zowel negatief als positief.

Deelname aan de prospectieve substudie betekent een extra onderzoek voor de
patiënt. Dit onderzoek zal worden verricht gedurende de opname voor
PAVM-embolisatie, en hierdoor niet leiden tot meer ziekenhuisbezoeken. Voor het
uitvoeren van het onderzoek zal een infuus geplaatst worden, dit kan gepaard
gaan met pijnklachten en in enkele gevallen een hematoom veroorzaken. Bij
patiënten met een grote rechts-linksshunt kan het toedienen van de
microbelletjes (gemaakt van NaCl, 1mL lucht, 1mL van het eigen bloed van de
patiënt) in zeldzame gevallen migraine-klachten veroorzaken. Er zijn geen
voordelen verbonden aan de deelname.