Validatie van ICG-99mTc-nanoscan als hybride tracer voor schildwachtklierbiopsie

De Sentinel Node procedure wordt al decennia succesvol toegepast bij het
adequaat stadiëren van de klier betrokkenheid bij solide tumoren (o.a. het
hoofdhalsgebied, urologische, gynaecologische tumoren evenals melanoom en
mammacarcinoom). Deze procedure wordt ingezet indien
er sprake is van klinisch klier negatieve (cN0) patiënten. Bij deze SN
procedure wordt gebruik gemaakt van een radiotracer waarbij de eerste klier(en)
waarop een tumor draineert de SN, preoperatief in kaart wordt gebracht middels
lymphoscintigrafie. In Europa werd de SN procedure uitgevoerd door middel van
de radiotracer 99m Tc Nanocoll, een middel dat nu vervangen is door
99mTc-Nanoscan. Naar aanleiding van chirurgische behoeftes is de 99mTc-Nanocoll
radiotracer 15-jaar geleden doorontwikkeld tot een hybride tracer (Indocyanine
Green (ICG)-99mTc-Nanocoll) waarbij de gebruikte tracer niet alleen
gammastralen maar ook fluorescentie uitzendt. Een tracer die binnen o.a. het
AvL al breed is ingezet en zorgt dat de chirurg tijdens de ingreep niet alleen
akoestische maar ook visuele input krijgt over de lokalisatie van de SN.

Voordat deze hybride tracer de radioactieve tracer verving in penis en hoofd
halls procedures is met behulp van de studie van Brouwer et
al (NL26699.031.09 N09DRF) aangetoond dat de hybride tracer
(ICG-99mTc-Nanocoll) identieke SNs visualiseerde als de gouden standaard 99m Tc
Nanocoll. Sindsdien is de radiogeleide SN procedure in routine zorg voor
hoofd-hals en penis chirurgie verrijkt met intra-operatieve fluorescentie
beeldvorming. Deze tracer wordt, na initiële interne productie (AvL en LUMC)
sinds jaren commercieel verstrekt door de radiofarmacie van GE Healthcare.

Recent is de beschikbaarheid van de grondstof Nanocoll gestopt. Dit heeft
ervoor gezorgd dat 99mTc-Nanocoll is vervangen door een ander radiocolloid,
namelijk 99mTc-Nanoscan. Farmaceutisch gezien is de grondstof van Nanoscan
gelijk aan Nanocoll; het betreft voor beiden namelijk een albumine aggregaat
van soortgelijk formaat. De formulering heeft alleen wel kleine verschillen.
Ondanks de gelijke farmaceutische specificiteit en product karakteristieken kan
dit betekenen dat de beeldvorming van beide preparaten toch in details
verschillen. Dit is met name van belang voor de creatie van het hybride analoog
ICG 99m Tc Nanoscan, welke sinds mei van dit jaar ICG-99mTc-Nanocoll heeft
vervangen in routine zorg. Sinds deze vervanging zijn er al 8 Nederlandse
centra die ICG-99mTc-Nanoscan afnemen voor gebruik in patiëntenzorg.

In het verleden is de gelijkheid in functie voor 99mTc-Nanocoll en
ICG-99mTc-Nanocoll aangetoond door een vergelijking te maken in een relatief
kleine groep patiënten en op een manier waarbij de patiënt zijn eigen controle
is. In eerste instantie is dit gedaan voor 99m Tc N anocoll vs. ICG 99m Tc N
anocoll NL26699.031.09 N09DRF) Hieruit kwam naar voren dat beiden vormen van
deze tracer dezelfde SN visualiseren maar dat de laatste daar de optie van
intra-operatieve fluorescentie beeldvorming aan toevoegt. Later hebben we de
vergelijking gemaakt tussen
99m Tc Sentiscint vs. ICG 99m Tc Nanocoll (NL45185.031.13 N13ICG) wat liet zien
dat het veranderen van de deeltjesgrootte wel de lymfatische flow beïnvloedde
maar niet de visualisatie van de SNs.

Om die reden is het noodzakelijk om een validatie van de SN procedure met ICG
99m Tc Nanoscan uit te voeren voordat deze opgenomen
wordt in de routine zorg. We willen deze studie opzetten in analogie van de
vergelijkingsstudie die we uitgevoerd hadden voor de introductie van ICG 99m Tc
Nanocolloid. Hierbij willen we met name valideren dat de hybride ICG 99m Tc
Nanoscan dezelfde preoperatieve klier betrokkenheid laat zien op preoperatieve
lymphoscintigrafie en dat de intra operatieve signaalintensiteiten gelijk
blijven. Dit alles om het niveau van
de huidige zorg wetenschappelijk te kunnen onderbouwen.

Deze studie is overgegaan naar CTIS onder nummer 2024-519351-28-00 raadpleeg het CTIS register voor de actuele gegevens.

Cross validatie van de hybride tracer ICG 99m Tc Nanoscan t.o.v. 99m Tc
Nanocoll ten behoeve van het bepalen van de nieuwe* referentiekaders. Hiervoor
zal de preoperatieve lymphoscintigrafische beeldvorming van ICG-99mTc-Nanoscan
en 99mTc-Nanoscan met elkaar vergeleken worden, waarbij de patiënt zijn eigen
controle is. Tevens zal intraoperatief door het bestuderen van de
overeenkomsten tussen fluorescentie detectie en scintillatie detectie de
stabiliteit van ICG-99mTc-Nanoscan bestudeerd gaan worden.

Prospectieve geneesmiddelenstudie.

In plaats van één dag wordt er nu van de patiënt verwacht op twee opeenvolgende
dagen naar de afdeling Nucleaire Geneeskunde te komen. Dat betekent dat de
patiënten die meedoen met het onderzoek één keer een additionele injectie met
ICG-99mTc-Nanoscan zullen krijgen en daardoor één extra dosis radioactiviteit
ontvangen en een extra SPECT/CT zullen ondergaan. De eerdere toepassing van
deze aanpak (NL26699.031.09 - N09DRF en NL45185.031.13 - N13ICG) liet zien dat
dit geen bijwerkingen geeft. De totale dosis van radioactiviteit ligt binnen de
norm van de Gezondheidsraad in de *Normen voor toediening van radioactieve
stoffen aan vrijwilligers*.

In zeldzame gevallen kan intraveneus toegediend ICG bij en dosis van 5 25 mg
leiden tot misselijkheid, urticaria en anafylactische shock (<1/ De
voorgestelde exclusiecriteria in combinatie met een intracutane injectie in
plaats van een intraveneuze injectie maken dat verwacht wordt dat deze getallen
lager zullen zijn in de voorgestelde studie. In bijzondere gevallen zijn er
klachten van misselijkheid, urticaria en anafylactische shock gerapporteerd.
Dit hebben we alleen nog nooit meegemaakt in het gebruik van ICG 99m Tc
nanocoll (N 1500 patiënten en omdat de hoeveelheid t oegediend ICG (250 mg)
niet zal veranderen verwachten we dit nu dus ook niet.