Borstreconstructie en neoadjuvante radiotherpie, een nieuw algoritme.

In Nederland is het aantal borstkankerpatiënten dat behandeld is met een
directe borstreconstructie na borstamputatie en postoperatieve radiotherapie
(RT) tussen 2011 en 2016 verdrievoudigd (van 126 naar 400/ per jaar (Integraal
Kankercentrum Nederland). Daarnaast is er ook een grote groep patiënten die
geen directe reconstructie krijgt aangeboden als er een mogelijke indicatie is
voor RT na de operatie.
Postoperatieve RT in combinatie met een directe borstreconstructie gaat
namelijk gepaard met een verhoogd risico op complicaties, met name als er
borstimplantaten worden gebruikt: 40% met RT vs 10% zonder RT. De korte termijn
complicaties bestaan uit infectie, verlies van implantaat of van
lichaamseigen weefsel; lange termijn complicaties bestaan uit pijn, een hard en
pijnlijk kapsel rondom het borstimplantaat en verlittekening. Deze complicaties
hebben een negatief effect op de kwaliteit van leven, het zelfbeeld en seksueel
welzijn. Bovendien leidt postoperatieve RT tot slechtere cosmetische resultaten
en minder tevreden patiënten, zelfs als er geen complicaties zijn opgetreden.
Als patiënten kiezen voor een reconstructie met eigen vetweefsel (autoloog)
wordt de reconstructie meestal uitgesteld, zodat de radiotherapie het
cosmetisch resultaat niet nadelig kan beïnvloeden. Deze patiënten hebben dan
langere tijd een litteken zonder borst(contour).
De slechte cosmetische resultaten en de hoge kans op complicaties zorgen in
Nederland, maar ook wereldwijd tot veel controverse. Hierdoor is er - mede door
het gebrek aan hoogwaardig wetenschappelijk bewijs en goede alternatieven -
sprake van veel variatie tussen verschillende ziekenhuizen in de behandeling
die je als patiënt krijgt aangeboden.
Eerdere studies bij borstkankerpatiënten lieten zien dat neoadjuvante RT (NART)
een veilige alternatief is vanuit een oncologisch perspectief. Bovendien was de
kans op postoperatieve complicaties niet verhoogd. Er zijn echter beperkte
gegevens beschikbaar over NART in combinatie met een directe
borstreconstructie. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de patiënt
gerapporteerde cosmetische uitkomsten.

Het doel van de pilotstudie is het beoordelen van de vroege postoperatieve
complicaties na mastectomie en directe borstreconstructie na NART. Onze
hypothese is dat de negatieve effecten van RT minder invloed zullen hebben op
het kapsel dat zich om een prothese vormt, dan wel op huid en onderliggend
vetweefsel bij een reconstructie met lichaamseigen weefsel. NART zou daarom zou
leiden tot betere cosmetische resultaten, een betere kwaliteit van leven en
minder complicaties in vergelijking met PMRT.
Verder zou NART meer patiënten in staat stellen om een directe reconstructie te
ondergaan, wat resulteert in superieure cosmetische resultaten en kwaliteit van
leven. Bovendien zou het gebruik van RT in een neoadjuvante setting mogelijk
kunnen resulteren in een kortere totale behandelduur.

De focus van deze pilotstudie zal echter liggen op het beoordelen
postoperatieve complicaties van borstreconstructie met NART. Verdere studie om
de kwaliteit van leven op lange termijn en oncologische follow-up resultaten te
onderzoeken, zal na deze pilotstudie worden uitgevoerd, mits het
complicatierisico aanvaardbaar is.

De studie zal worden uitgevoerd als een prospectieve multicenter single arm
interventionele pilot studie. Het primaire eindpunt is postoperatieve
complicaties drie maanden nadat de laatste patiënt de borstreconstructieve
operatie heeft ondergaan.

De interventie bestaat uit NART gevolgd door mastectomie met directe borstreconstructie. De standaardbehandeling bestaat uit mastectomie en PMRT, met een directe of uitgestelde borstreconstructie.

Belasting:
- Bij sommige patiënten zal er een aparte poortwachter klier voorafgaand aan de
mastectomie nodig zijn; Momenteel is de indicatie voor RT gebaseerd op de
pathologische status van de schildwacht die normaal gesproken wordt geexcideerd
tijdens de mastectomie. Aangezien patiënten in deze studie NART zullen krijgen,
is de indicatie voor RT dus niet altijd duidelijk voorafgaand aan de operatie.
In die gevallen moet voorafgaand aan de mastectomie en reconstructie een
okselstadiëringsprocedure worden uitgevoerd om te bepalen of er überhaupt een
indicatie voor RT is. Dit vereist een afzonderlijke chirurgische ingreep bij
een minderheid van de patiënten om te bepalen of de patiënt in aanmerking komt
voor de studie.
Momenteel is voor cT1-3N0-patiënten bekend dat ongeveer 25% een positieve
okselklier heeft na neoadjuvante chemotherapie en dus nog steeds PMRT nodig
heeft; voor patiënten met cT1-3N+ borstkanker heeft ongeveer 55-70% nog steeds
positieve klieren na neoadjuvante chemotherapie waarvoor PMRT nodig is.
Bijgevolg zullen sommige patiënten die hun geïnformeerde toestemming voor NART
hebben gegeven, maar van deze studie worden uitgesloten als de schildwachtklier
vrij lijkt te zijn van tumorcellen.
Sommige patiënten die reeds hun informed consent hebben gegeven voor NART
hebben gegeven, zullen dus alsnog worden geexcludeerd als de schildwachtklier
vrij lijkt te zijn van tumorcellen.

- Een andere extra belasting is een mogelijk extra biopt van de tumor na
neoadjuvante chemotherapie. Dit kan nodig zijn om te bepalen of er een
restziekte aanwezig is. Als er restziekte aanwezig is, is er ook een indicatie
voor adjuvante systemische behandeling bij triple negatieve patiënten of
her2-positieve patiënten. Omdat een biopt niet nauwkeurig genoeg is om de
pCR-status te bepalen, worden patiënten uitgesloten van het onderzoek als de
biopsie geen tumorcellen bevat, omdat NART de uiteindelijke pathologische
tumorstatus kan beïnvloeden.

- Ten slotte is er vanuit het perspectief van een patiënt extra tijd nodig voor
het invullen van vragenlijsten met betrekking tot cosmetische resultaten en
kwaliteit van leven (ongeveer 15-30 minuten).

Risico's:
Gegevens uit lopende pilotstudies geven aan dat NART minstens zo effectief is
als PMRT met betrekking tot oncologische veiligheid. Een risico dat gepaard
gaat met deelname is de mogelijkheid van verminderde vascularisatie van de huid
(tepel) van de borst na een huid-en tepel sparende mastectomie wat mogelijk kan
lijden, vooral in de implantaatgroep, tot vroege complicaties.We verwachten
echter dat het risico op necrose en verlies van expander /implantaat laag is,
omdat eerdere pilotstudies aantoonden dat de complicaties op korte
vergelijkbaar waren tussen PMRT en NART.