Precision Bestralingsbehandeling voor Epilepsie

Rationale: De PRECISION-studie biedt een niet-invasieve, curatieve interventie
voor patiënten met resistente focale epilepsie die niet in aanmerking komen
voor open hersenchirurgie. De interventie zal bestaan **uit een enkele op LINAC
gebaseerde stereotactische radiotherapie (SRT) behandeling en wordt gegeven
door de radiotherapeut-oncoloog na gedetailleerde lokalisatie van de
epileptogene zone (EZ) door de neuroloog, radioloog en neurochirurg. Deze
interventie is nog niet beschikbaar en wordt in Nederland niet vergoed en zal
de geselecteerde patiënt, die anders met palliatieve therapie zou worden
behandeld, een niet-invasieve curatieve behandelingsoptie bieden als
niet-competitief alternatief voor epilepsiechirurgie. De verwachting is dat de
gezondheidskosten voor deze curatieve behandeling niet hoger zullen zijn dan de
standaardbehandeling, zoals levenslange medicatie en neuromodulatie. We
veronderstellen dat: SRT een superieure behandelingsoptie is in vergelijking
met de palliatieve standaardbehandeling (dwz anti-epileptica (AED's) en
neuromodulatie), voor patiënten met geneesmiddelresistente focale epilepsie,
die niet in aanmerking komen voor open chirurgie, wat zal resulteren in in een
grotere vermindering van aanvallen (waarbij 50% van de patiënten een
vermindering van 75% bereikt na 2 jaar).

Doelstellingen: Primair: bepalen of SRT de frequentie van aanvallen vermindert,
resulterend in een vermindering van ten minste 75% (RAEC I-III) bij patiënten
met geneesmiddelresistente focale epilepsie in vergelijking met de
standaardbehandeling. Secundair: Kwaliteit van leven (KvL) na SRT beoordelen,
veiligheid, (ernstige) bijwerkingen, AED-gebruik en verdraagbaarheid van SRT
bepalen, kosteneffectiviteit (KEA) van SRT onderzoeken in vergelijking met
standaardzorg.

Onderzoeksopzet: gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin SRT de
interventie is en voortzetting van de AED en neuromodulatie de
standaardbehandeling met een 1:1 randomisatie om KvL en CEA stevig vast te
stellen. Randomisatie zal gebaseerd zijn op block randomisatie met variabele
blokgrootte van 2, 4 en 6.

Interventie: op LINAC gebaseerde stereotactische radiotherapie (SRT): doeldefinitie: het doelvolume wordt gedefinieerd als de epileptogene zone (EZ) bij alle (niet-)invasieve onderzoeken van het prechirurgische traject. Een enkele fractie SRT met een voorgeschreven isotoxische dosis van 24 Gy tot de 100% omringende isodos.

Aard en omvang van de last en risico's verbonden aan deelname, voordeel en
groepsgebondenheid: Er is momenteel in Nederland geen niet-invasieve, curatieve
opzetbehandeling voor volwassen/pediatrische patiënten met
geneesmiddelresistente, focale epilepsie, die niet in aanmerking komen voor
chirurgie , daarom is er een onvervulde behoefte aan de innovatieve behandeling
die de PRECISION-studie zal bieden. SRT voor epilepsie wordt al toegepast in
aangrenzende Europese landen (bijv. Frankrijk, België en Duitsland), de VS,
China en Japan, met een gerapporteerde effectiviteit van 58% na de behandeling
bevredigende uitkomst van aanvallen (RAEC-schaal I + II = geen tot zeldzame
aanvallen) bij 2 jaar vervolg.


De risico's van de SRT-behandeling zijn gebaseerd op de ligging van de EZ-zone.
Er is in de literatuur informatie beschikbaar over de risico's van de
behandeling van patiënten met epilepsie, hersenmetastasen of goedaardige
hersenletsels.

De meest voorkomende acute bijwerking van SRT is hoofdpijn, misselijkheid en/of
braken veroorzaakt door reversibel intracranieel oedeem en kan worden behandeld
met corticosteroïden. Bijwerkingen op lange termijn zijn onder meer
voorbijgaande neurologische gebreken en verergering van aanvallen,
veranderingen in mMagnetic resonance imaging (MRI), verwachte en meestal
asymptomatische superieure quadrantanopie (voor laesies die in de temporale
kwab worden behandeld), ischemische gebeurtenissen, cognitieve veranderingen en
stralingsnecrose zelden leidend tot symptomatisch oedeem of cysten die een
chirurgische ingreep vereisen.

Als de EZ-zone dicht bij de hypofyse ligt, kunnen potentiële risico's worden
geschat op basis van de literatuur over de behandeling van patiënten met een
hypofysetumor. Een herseninfarct is beschreven als een langdurige complicatie
van stereotactische radiotherapie van goedaardige schedelbasistumoren,
voornamelijk hypofysetumoren (SIR 1.48 - 4.2). Bij de behandeling van de
amygdala kunnen patiënten een vergelijkbaar risico lopen vanwege de nauwe
relatie met de interne halsslagader].

Van patiënten met een hypofyseadenoom is bekend dat hypopituïtarisme kan
optreden na conventionele en stereotactische radiotherapie bij 50% van de
patiënten, 10 jaar na behandeling. Echter bij patiënten met een
niet-functionele hypofyse-adenoompopulatie bij 37-85% van de patiënten heeft al
hypopituïtarisme bij het begin van de diagnose. Tekort aan hormoonproductie na
conventionele radiotherapie van de hypofyse met 45Gy is 45-100% voor GH, 18-30
% voor LH/FSH, 15-22% voor ACTH en 25% voor TSH.