Optimale postoperatieve Pijnbestrijding na Longchirurgie (OPtriAL): een multicenter gerandomiseerd klinisch onderzoek

Er is onvoldoende kennis over de beste manier van pijnstilling bij
kijkoperaties waarbij een deel van de long verwijderd wordt. In dit onderzoek
vergelijken we technieken van pijnstilling, om te onderzoeken of deze
vergelijkbaar zijn met de huidige standaard, maar een betere patiënt
tevredenheid hebben en minder complicaties veroorzaken. Op dit moment wordt in
het merendeel van de ziekenhuizen een ruggenprik (epiduraal) gebruikt ter
pijnstilling. Bij deze ruggenprik wordt er een dun slangetje in de buurt van
het ruggenmerg achtergelaten waardoor continue pijnstilling gegeven kan worden.
Ondanks een goede pijnstilling heeft deze techniek ook nadelen zoals het tevens
verdoven van de niet geopereerde zijde van het lichaam, spierzwakte van de
benen en onmogelijkheid om goed te plassen. Hierdoor liggen patiënten vaak op
bed en hebben ze een blaaskatheter nodig. Tevens ervaart een deel van de
patiënten het inbrengen van dit slangetje als vervelend en werkt deze techniek
*slechts* in 70% van de gevallen. De laatste jaren is er steeds meer bewijs dat
het belangrijk is voor het herstel om zo snel mogelijk na een operatie weer te
kunnen bewegen. Daarom willen wij onderzoeken of andere manieren van
pijnbestrijding (die meer lokaal hun werk doen) net zo goed tegen pijn werken
als de ruggenprik en beter zijn ten aanzien van kwaliteit van herstel.
Enerzijds kunnen deze alternatieve technieken continu gegeven worden door
middel van een dun slangetje dat tijdens de kijkoperatie in de buurt van de
zenuwen aan de geopereerde zijde in de borstkas wordt gelegd. Anderzijds kan
deze pijnstilling eenmalig gegeven worden door middel van injecties ter plekke
van de zenuwen in de borstkas. Dit gebeurt ook tijdens de kijkoperatie onder
narcose. Er hoeft bij deze alternatieve technieken geen blaaskatheter geplaatst
te worden en er zijn geen beperkingen voor de patiënt om uit bed te gaan.
Als blijkt dat de alternatieve technieken voor pijnstilling niet slechter zijn
dan de standaard techniek ten aanzien van pijn en beter ten aanzien van
kwaliteit van herstel zal dit leiden tot een verandering van de richtlijn. Bij
vergelijkbare uitkomsten tussen de verschillende technieken spelen
patiëntvoorkeuren een belangrijke rol om samen met de dokter een keuze te maken
voor de manier van pijnstilling.

Het doel is om te onderzoeken welke pijnstilling techniek het meest effectief
werkt met daarbij zo min mogelijk bijwerkingen en complicaties voor de
patienten die een kijkoperatie van de long ondergaan. Om dit doel waar te maken
gebruiken we in dit onderzoek de drie meest gebruikte pijnstilling technieken
en vergelijken twee interventie groepen (paravertebraal blok en een single shot
intercostaal blok) met de standaard zorg (thoracale epiduraal).

3-arm gerandomiseerd multicenter klinisch onderzoek.
Patiënten die willen meedoen aan het onderzoek worden door loting verdeeld in 3
groepen: eenmalige lokale pijnstilling (single-shot intercostaal), continue
regionale pijnstilling (paravertebraal blok) en epidurale pijnstilling
(ruggenprik). De primaire uitkomstmaten zijn pijn en
kwaliteit van herstel na de operatie. Daarnaast wordt er ook gekeken naar het
gebruik van additionele pijnstillers behorend tot de groep van morfine
medicijnen, mogelijkheden van zelfstandig uit bed komen, duur van
ziekenhuisopname en optreden van bijwerkingen. Er zijn in totaal 571 deelnemers
nodig.

Interventie 1: Paravertebraal blok (PVB) De PVB-katheter wordt geplaatst na algehele anesthesie aan het begin van de VATS / RATS-procedure onder direct thoracoscopisch zicht. Als plaatsing aan het begin van de operatie niet mogelijk is als gevolg van slecht thoracoscopisch zicht, wordt de katheter aan het einde van de operatie geplaatst. Het verdient sterk de voorkeur om de PVB aan het begin van de VATS-procedure te plaatsen om te profiteren van de voordelen van het toedienen van lokale anesthetica vanaf het begin van de operatie. Als de PVB aan het einde van de procedure wordt geplaatst, hebben patiënten tijdens de operatie meer intraveneuze opioïden nodig, wat de betrouwbare gegevensverzameling van pijnscores en het gebruik van opioïden in de verkoeverkamer kan verstoren. Om de PVB-katheter te plaatsen, identificeert u de paravertebrale ruimte (een extra optie is om de thorax-CT-scan te gebruiken voor een overzicht van de oriëntatiepunten) met de volgende oriëntatiepunten: de hoogte van de paravertebraal blok is op T4-T5 of T5-T6 (carina hoogte), 2-3 cm lateraal vanaf de middellijn en 3-6 cm diepte gemeten loodrecht vanaf de huid. Na inductie van anesthesie wordt de patiënt in laterale decubitus gepositioneerd en worden de relevante oriëntatiepunten geïdentificeerd. Eventueel kan plaatsing van de PVB-katheter worden bereikt met behulp van echografie. Begin hiervoor lateraal vanaf de wervelkolom en identificeer de rib en het borstvlies. Verplaats mediaal en identificeer de processus transversus. Zoek het midden tussen twee processus transversi en markeer de prikplaats. Identificeer bij thoracoscopisch zicht de sympathische keten. In alle gevallen zal de chirurg de paravertebrale ruimte identificeren onder thoracoscopisch zicht. Een Tuohy-naald wordt op de eerder genoemde gemarkeerde locatie ingebracht en een injectiespuit met NaCl wordt geplaatst. Na het voelen van een "fasciale pop" die het intercostale ligament binnendringt, voelt u het verlies van weerstand bij het betreden van de subpleurale ruimte. Bekijk tegelijkertijd het einde van de naaldpunt onder de pleura thoracoscopisch. Zodra de naald in de paravertebrale ruimte is geplaatst, creëert u hydrodissectie met een minimale hoeveelheid NaCl om het geschikte paravertebrale vlak te bereiken voor plaatsing van de katheter. Breng de katheter onder thoracoscopisch zicht in. Verwijder de Tuohy-naald. Verbind de connector met de katheter en injecteer een bolus lokaal anestheticum van 15-20 ml ropivacaïne 7,5 mg / ml of levobupivacaïne 2,5 mg / ml. Een ropivacaïne 2 mg / ml pomp voor continue infusie wordt gegeven met een infusiesnelheid van 4-10 ml / uur, in geval van onvoldoende pijncontrole (NRS >=4) wordt een bolus van 4-5 ml gegeven (in het geval dat een patiënt gecontroleerde ( epidurale) anesthesiepomp beschikbaar is wordt een lock-out van 20 minuten aangehouden. Er worden geen opioïde toevoegingen of opioïden toegediend via de paravertebrale katheter. Een proefstop van de toediening van lokale anesthetica is gepland op de tweede postoperatieve dag, waarna verwijdering wordt overwogen op basis van het effect op de pijnintensiteit, vergelijkbaar met de TEA-groep. In deze groep zijn geen mobiliteitsbeperkingen nodig. Interventie 2: single shot intercostaal blok (ICNB) Aan het einde van de operatie wordt een ICNB met één injectie op 6 niveaus (T3-T8) geplaatst met bupivacaïne 2,5 mg / ml of levobupivacaïne 2,5 mg / ml en 2-3 ml per locatie onder direct thoracoscopisch zicht. De injectieplaats wordt gekozen in de intercostale ruimte, net lateraal naast de sympathicus (grensstreng). Deze groep zal geen analgetische katheters hebben voor voortdurende analgesie met lokale anesthetica. In deze groep zijn geen mobiliteitsbeperkingen nodig.

Volgens een enquête onder longchirurgen en anesthesiologen in Nederland
uitgevoerd in 2019, waarin we vroegen naar de meest gebruikte pijnstilling
techniek die wordt gebruikt tijdens VATS anatomische longresectie; 69% voerde
een TEA uit, 5,4% gebruikte een PVB en 18,2% gebruikte een ICNB. De
variabiliteit, ook bevestigd door ons literatuuronderzoek, wijst op geen
richtlijn in de standaardzorg. Rekening houdend met het feit dat TEA de meest
uitgevoerde techniek is, zullen de voordelen voor de patiënten die de
interventietechnieken ondergaan de weggelaten epidurale complicaties zijn
(volgens onze pilotstudie [18]): 1 dag langere immobilisatie, 2 dagen
urineblaaskatheter en hypotensie ( gemeld aanwezig te zijn bij 26% van de
patiënten tijdens POD 1-3).