Orgaansparende behandeling bij patiënten met een goede klinische respons na neoadjuvante (chemo)radiatie bij rectum carcinoom: additionele contact brachytherapie versus een verlengde wachttijd al dan niet gevolgd door lokale excisie.

De mogelijkheden voor orgaansparende behandelingen bij endeldarmkanker worden
in toenemende mate onderzocht met als doel de kwaliteit van leven te verbeteren
en minder totale mesorectale excisies (TME-chirurgie) uit te voeren. Bij
patiënten met een intermediatie (IRC) of locally-advanced rectumcarcinoom
(LARC) die respectievelijk neoadjuvante short-course radiotherapie of
long-course radiotherapie (chemoradiatie) hebben ondergaan is aansluitende
TME-chirurgie nog steeds de standaardzorg. Bij patiënten met een goede
klinische respons na neoadjuvante behandeling kan een orgaansparende
behandeling worden overwogen, afhankelijk van responsevaluaties middels
radiologische en endoscopische beoordeling. Sommige patiënten met een klinisch
volledige respons kunnen nauwlettend vervolgd worden met een watch-and-wait
strategie. In het geval van een goede, maar niet volledige respons, blijft het
onduidelijk welke patiënten baat kunnen hebben bij het verlengen van het
wachtinterval na neoadjuvante (chemo)radiatie om na verloop van tijd toch een
volledige klinische respons te bereiken, of bij wie aanvullende lokale
behandelopties (zoals contact brachytherapie of lokale excisie) gunstig zijn
voor orgaanbehoud.

Het doel van deze studie is om te onderzoeken in welke mate orgaanbehoud
bereikt kan worden bij patiënten met een rectumcarcinoom met een goede
klinische respons na neoadjuvante (chemo)radiatie en om de verschillende
orgaansparende behandelingsstrategieën te optimaliseren. Patiënten met een
goede, maar niet complete respons (kleine tumorrest) kunnen deelnemen aan een
fase II feasibility studie, waarin twee mogelijk orgaansparende
behandelstrategieën worden geëvalueerd: contact brachytherapie of verlenging
van de wachttijd al dan niet gevolgd door lokale excisie.

Dit is een prospectieve studie met een gemengde opzet. Het betreft een fase II
feasibility studie opgezet voor de subgroep patiënten met een goede maar niet
volledige respons na neoadjuvante (chemo)radiatie (OPAXX-studie): twee
parallelle single studie-armen evalueren twee experimentele orgaansparende
behandelingsstrategieën. Om een betere vergelijking van secundaire parameters
mogelijk te maken (toxiciteit en morbiditeit van de aanvullende lokale
behandelingen), zullen geïncludeerde patiënten gerandomiseerd worden tussen de
twee experimentele armen. Daarnaast is er een een observationele cohortstudie
om alle patiënten die niet gerandomiseerd kunnen worden, maar wel een goede
klinische respons na (chemo)radiatie hebben te registreren als ze in aanmerking
komen voor een orgaansparende behandeling (OPAXX registratie studie).

Arm 1: Contact brachytherapie wordt binnen twee weken na randomisatie gegeven, op maximaal 14weken na beëindigen van de CRT. Contact brachytherapie bestaat uit drie fracties van 30Gy die op de tumor wordt aangebracht, met een interval van 2 weken tussen elke fractie. Vervolgens volgt elke 3 maanden een responsevaluatie. Patiënten met een klinische volledige respons tijdens de follow-up, krijgen een watch-and-wait strategie aangeboden. Patiënten bij wie een onvolledige respons of ziekteprogressie wordt waargenomen, wordt aangeraden om alsnog TME-chirurgie te ondergaan. Arm 2: Het wachtinterval wordt verlengd met nogmaals 6 weken na randomisatie, gevolgd door een tweede herbeoordeling (of een derde in geval van persisterende goede respons). Patiënten met een klinische volledige respons op het moment van de tweede (of derde) responsevaluatie krijgen een watch-and-wait strategie aangeboden zonder enige chirurgische behandeling. Patiënten met een resterende kleine laesie krijgen transanale lokale excisie aangeboden. Afhankelijk van de pathologische stadiëring na lokale excisie, worden patiënten gecategoriseerd als laag risico of hoog risico, en wordt een watch-and-wait strategie of TME-chirurgie, respectievelijk, geadviseerd.

Standaardbehandeling van IRC en LARC bestaat uit neoadjuvante (chemo)radiatie
gevolgd door TME-chirurgie. Wanneer een klinische volledige respons wordt
gezien bij responsevaluatie, wordt volgens de nationale Nederlandse richtlijnen
een watch-and-wait strategie beschouwd als een valide behandeling bij
geselecteerde patiënten. In de lopende nationale Nederlandse prospectieve
registratie krijgen patiënten met een bijna volledige respons momenteel een
verlenging van de observatieperiode aangeboden in plaats van TME-chirurgie, en
vervolgens een watch-and-wait strategie wanneer er in de loop van de tijd toch
een klinische volledige respons wordt bereikt. Alle patiënten met een
aanhoudende restlaesie krijgen in principe TME-chirurgie.
In deze studie worden twee experimentele behandelingen geïntroduceerd die de
kans op orgaanbehoud kunnen verhogen bij patiënten met een goede, maar niet
volledige respons bij de eerste responsevaluatie: aanvullende contact
brachytherapie en lokale excisie van de tumorrest. Contact brachytherapie bij
endeldarmkanker is een relatief nieuwe techniek die in twee centra in Nederland
wordt toegepast. Patiënten die gerandomiseerd zijn in deze arm van het
onderzoek, worden doorverwezen naar één van deze centra. Lokale excisie wordt
uitgevoerd in verschillende chirurgische ziekenhuizen en wordt beschouwd als
een goede optie voor resterende kleine laesies na neoadjuvante (chemo)radiatie
bij vroege tot intermediaire tumoren. Lokale excisie is echter nog geen
standaardzorg voor restlaesies van bij LARC, voornamelijk vanwege een gebrek
aan gegevens over oncologische resultaten op de lange termijn.
Voorafgaand aan randomisatie worden geschikte patiënten goed geïnformeerd over
de risico's van de twee experimentele behandelstrategieën (d.w.z. onduidelijke
oncologische uitkomst op de lange termijn); bovendien zullen patiënten
geïnformeerd worden over het risico op mogelijk meer morbiditeit na aanvullende
behandeling met contact brachytherapie en lokale excisie indien TME-chirurgie
alsnog uitgevoerd moet worden.
Ten slotte is in beide armen van deze fase II-studie een intensieve follow-up
schema georganiseerd om falen van de lokale behandeling, tumorrecidief dan wel
terugkeer van ziekte in een vroeg stadium op te sporen en indien mogelijk
alsnog TME-chirurgie uit te voeren.