Effectiviteit van customized corneaal crosslinking versus standaard corneaal crosslinking bij patiënten met progressieve keratoconus

Keratoconus is een degeneratieve en progressieve aandoening van het hoornvlies
waarbij het collageen netwerk verloren gaat. Dit leidt tot een verdunning van
het eptiheel en stroma, wat resulteert in een typische kegelvorm van het
hoornvlies. De vervorming veroorzaakt myopie en onregelmatig astigmatisme met
daling van het zicht als gevolg. Recent ultra structureel onderzoek van het
hoornvlies heeft aangetoond dat de aandoening lokaal is en niet het volledige
hoornvlies aantast in het begin stadium.

Keratoconus ontstaat tijdens de puberteit en is progressief tot de leeftijd van
20 a 30 jaar. Rond de leeftijd van 40 jaar stabiliseert de aandoening en toont
amper nog progressie na de leeftijd van 45 jaar. Met een prevalentie van
ongeveer 265 per 100 000 individuen en een incidentie van ongeveer 13 per 100
000 in Nederland komt de ziekte relatief vaak voor. De oorzaak van keratoconus
is nog niet volledig gekend, echter lijkt de progressie te worden beïnvloed
door genetische en omgevingsfactoren.

In 2003 voerden Wollensak et al de eerste corneale crosslinking (CXL) bij
mensen uit om de progressie van keratoconus te stoppen en het hoornvlies
stijver te maken. Tijdens de behandeling wordt er riboflavine, een
fotosensibilisator, op het hoornvlies gedruppeld gedurende 30 minuten. Na het
druppelen van riboflavine wordt het hoornvlies bestraald met ultraviolet
A-licht, 3 mW/cm2 gedurende 30 minuten. Dit geeft een totale energie van 5,4
J/cm2. Dit is het Dresden protocol. In de huidige praktijk wordt er meestal een
versnelde versie van het Dresden protocol uitgevoerd. Er worden dan vermogens
van 9 mW/cm2, 10mW/cm2 en 15 mW/cm2 gebruikt. Hierdoor verkort de duur van de
behandeling maar blijft de hoeveelheid energie hetzelfde als het Dresden
protocol. Tijdens de behandeling worden zuurstofradicalen gevormd die
interageren met de omringende moleculen, wat leidt tot de vorming van nieuwe
chemische verbindingen tussen de collageenfibrillen, met andere woorden
crosslinks. Het doel van de CXL behandeling is het verstevigen van het
hoornvlies.

Voor elke ziektebehandeling is het belangrijk dat het gezonde weefsel niet
onnodig wordt behandeld door een interventie of medicatie. Omdat keratoconus
regionaal is en om het risico op beschadiging van omliggende weefsels te
minimaliseren, zou het gunstig zijn de vorm en grootte van de UVA-straal aan te
passen aan de aangetaste zone van het hoornvlies. Een oplossing is het
aanpassen van de vorm en grootte van de straal, zodat alleen de aangetaste zone
wordt behandeld, met andere woorden customized crosslinking (cCXL). Recent
gepubliceerde studies geven klinisch bewijs dat hetzelfde klinische resultaat
kan worden bereikt wanneer alleen de kegel wordt behandeld in plaats van het
gehele hoornvlies. Ze tonen ook de potentiële voordelen van cCXL namelijk een
kleiner oppervlakte van het hoornvlies wordt bestraald, minder hoornvlies
vertroebeling na CXL, snellere re-epithelisatie en een kortere proceduretijd.
Ze vonden zelfs meer afvlakking van het hoornvlies. Daarentegen zijn geen van
deze onderzoeken gerandomiseerd en hebben ze kleine steekproefgroottes. Er is
een duidelijke behoefte aan een gerandomiseerde gecontroleerde studie met meer
power om deze bevindingen te bevestigen.
De primaire uitkomst van het onderzoek zal keratometrie zijn, omdat
keratometrie een belangrijke parameter voor progressie is.

Het doel van dit project is non-inferioriteit van de effectiviteit te evalueren
van customized cross-linking (cCXL) t.o.v. standaard cross-linking (sCXL).

Een multicenter prospectief gerandomiseerd gecontroleerde non-inferioriteit
interventioneel klinisch onderzoek met een duur van 28 maanden.

De interventie is corneaal cross-linking (CXL). Standaard CXL protocol (sCXL) zal worden vergeleken met customized CXL protocol (cCXL). Standaard CXL: Eerst worden er verdovende druppels in het oog aangebracht. Vervolgens wordt het epitheel verwijderd over een gebied met diameter van 9 mm met behulp van alcohol. Hierna wordt riboflavine (0.1% riboflavin, saline, HPMC (VibeX RapidTM)), een fotosensibilisator, op het hoornvlies gedruppeld gedurende 10 minuten. Na het druppelen van riboflavine wordt de cornea bestraald met ultraviolet A-licht, 10 mW/cm2 gedurende 9 minuten. Dit geeft een totale energie van 5,4 J/cm2. Na de behandeling wordt een bandage lens op het oog geplaatst. Customized CXL: Eerst wordt de locatie van de kegel bepaald door middel van anterior en posterior elevatie en de dikte mappen afkomstig van de Pentacam HR, een roterende scheimpflug camera. Het behandelpatroon, bestaande uit 3 concentrische cirkels, wordt gecentreerd op de kegel. De diameter van de grootste cirkel is 6 mm, de middelste cirkel 5,25 mm en de kleinste cirkel 4 mm. Elke cirkel krijgt een andere hoeveelheid energie UVA-licht, de kleinste cirkel krijgt de grootste hoeveelheid, 10 J/cm2. De middelste cirkel krijgt 7,2 J/cm2 en de grootste cirkel krijgt 5,4 J/cm2. Voor de procedure worden er verdovende druppels in het oog aangebracht. Vervolgens wordt het epitheel verwijderd over het aangedane deel met behulp van alcohol. Hierna wordt riboflavine (0.1% riboflavin, saline, HPMC (VibeX RapidTM)), een fotosensibilisator, op het hoornvlies gedruppeld gedurende 10 minuten. Na de procedure wordt een bandage contact lens op het oog geplaatst. Beide procedures worden uitgevoerd met de Avedro Mosaic CXL device (Avedro, Inc. Waltham, Massachusetts, United States).

Het studie traject is hetzelfde als het reguliere zorgtraject wat betreft
controles en de onderzoeken die worden uitgevoerd.
De onderzoeken zijn niet-invasief en nemen slechts enkele minuten in beslag.
Bij deelname aan de studie wordt wel gevraagd op bepaalde follow-up visites een
vragenlijst over kwaliteit van leven en kwaliteit van zicht in te vullen. De
vragenlijsten nemen ongeveer 20 minuten tijd in beslag. Daarnaast worden
patiënten gevraagd om de eerste 4 dagen na de CXL procedure op een Visual
Analogue Scale (VAS) de pijn aan het oog te objectiveren van 0 tot 10.
De belasting van het onderzoek is minimaal verschillend t.o.v. de belasting van
de reguliere zorg.