Hechten versus reconstructie van proximale voorste kruisband scheuren

Historisch overzicht

De eerste gedocumenteerde operatieve behandeling van een voorste kruisband
(VKB) scheur was middels hechten in 1895 toen Mayo Robsen een proximale VKB
scheur en achterste kruisband (AKB) scheur weer terug hechtte aan het femur in
een 41-jarige man met daarbij goede uitkomsten na 6-jaar [1]. In de twintigste
eeuw hebben Ivar Palmar [2,3] en Don O'Donoghue [4,5] het primair hechten van
VKB scheuren verder ontwikkeld, en in de vroege jaren van 1970 werd het open
primair hechten een belangrijke behandeling van VKB scheuren [6-9].

Feagin en Curl waren de eerste die de uitkomsten van open primair hechten
presenteerde bij de AAOS meeting in 1972 en zij vonden goede uitkomsten op de
korte termijn [8]. In 1976 bemerkten zij echter een verslechtering van de
uitkomsten in hun cohort op de middellange termijn [10]. Andere orthopeden
bemerkten ook goede korte-termijn resultaten [11-16] met teleurstellende
resultaten op de langere termijn [17-21]. Met deze teleurstellende
middentermijn resultaten en de veelbelovende vroege resultaten van VKB
reconstructie werden en een aantal (gerandomiseerde) prospectieve studies
gestart in de jaren 80 om de resultaten van open primair hechten te vergelijken
met open VKB reconstructie [19, 22-24]. Deze prospectieve studies lieten
betrouwbaardere resultaten zien VKB reconstructie vergeleken met primair
hechten, en dit leidde tot het verlaten van de behandeling van open primair
hechten en de huidige gouden standaard van VKB reconstructie voor alle actieve
patiënten [9].

In 1991 waren Sherman et al. de eerste die probeerden de teleurstellende
middellange termijn resultaten van open primair hechten te begrijpen door een
subgroup analyse te doen [21]. De auteurs merkten dat er een trend was naar
betere uitkomsten in sommige patiënten: de uitkomsten waren beter in patiënten
met proximale scheuren en met goede weefselkwaliteit en waren teleurstellend in
patiënten met scheuren in het midden van het ligament en/of met slechte
weefselkwaliteit. Dit kan mogelijk verklaard worden door de betere
bloedvoorziening in het proximale deel van het ligament en het feit dat de
gehele kruisband als het ware nog intact is bij deze proximale scheuren (het is
van het bot gescheurd, maar het ligament zelf is nog intact). Helaas waren de
inclusies van de eerdergenoemde prospectieve studies al gesloten voor de
bevindingen van Sherman et al. en bevatte deze eerder genoemde prospectieve
studies dus ook de type scheuren die minder goede uitkomsten hadden: dit kan
wellicht de onbetrouwbare uitkomsten van het primair hechten in deze trials
verklaren (gezien geen van de studies naar de locatie van de scheur heeft
gekeken).

Als er kritisch naar de historische literatuur wordt gekeken en geleerd wordt
van de bevindingen van Sherman et al., dan valt het op dat de resultaten van
het primair hechten van proximale scheuren eigenlijk niet zo slecht waren. Van
der List en DiFelice hebben recent een systematische review verricht over alle
historische studies die resultaten van open primair hechten hebben
gerapporteerd en zij vonden dat de resultaten van het hechten van proximale
scheuren inderdaad betere uitkomsten gaf [25]. De uitkomsten van open primair
hechten waren relatief goed, zelfs vergeleken met de moderne standaarden met 83
tot 90% stabiliteit, 80% terugkeer naar sport, 79% goede tot uitstekende
Lysholm scores en 86% patiënten tevredenheid in 439 patiënten in 11 studies.
Deze bevindingen tonen aan dat primair hechten wellicht te vroeg is verlaten
als behandeling voor alle patiënten en wellicht een goede behandeling kan zijn
voor patiënten met proximale scheuren. Dit zou dan geleid hebben tot een op de
patiënt gerichte benadering waarbij primair hechten kan worden gekozen voor
proximale scheuren en reconstructie voor VKB scheuren in het midden. Ook zou
verwacht kunnen dat de uitkomsten van het open primair hechten van proximale
scheuren tegenwoordig zelfs beter is met de moderne ontwikkelingen zoals
arthroscopie en moderne revalidatie die in de oudere literatuur nog niet
beschikbaar was.


Voordelen

Arthroscopisch primair VKB hechten heeft potentiële voordelen vergeleken met
VKB reconstructie. Ten eerste is er het voordeel dat met primair VKB hechten de
kruisband behouden kan blijven samen met de proprioceptie van de knie, iets wat
niet het geval is bij VKB reconstructie. Ten tweede is de behandeling van
primair VKB hechten minder invasief vergeleken met VKB reconstructie aangezien
er geen tunnels geboord hoeven te worden, geen weefsel hoeft te worden
verzameld voor de plastiek met VKB reconstructie (zoals hamstringpezen of de
patellapees) en is de verwachting dat dit leidt tot minder moborditeit [26-28],
snellere terugkeer van beweging van de knie en minder postoperatieve
complicaties zoals infecties en kniestijfheid [29]. Ten derde, indien de
behandeling faalt, dan is de revisie operatie bij primair VKB hechten eenvoudig
en gelijkwaardig aan een primaire VKB reconstructie (er zijn nog geen pezen
verwijderd of tunnels geboord) terwijl een revisie van een VKB reconstructie
een moeilijkere behandeling is en minder goede uitkomsten heeft dan de primaire
reconstructie [30,31]. Tenslotte wordt er in experimentele en lange-termijn
studies van de oude literatuur gezien dat met het primair VKB hechten (door het
behoud van eigen weefsel en minimaal-invasieve chirurgie) er een lagere
ontwikkeling op post-traumatische artrose is vergeleken met de huidige goeden
standaard van VKB reconstructie [32-35], waarbij de incidentie soms wel 80% is
na 20-jaar. Dit is erg belangrijk aangezien dit een grote consequentie is voor
de patiënt en een groot economisch gevolg voor de samenleving met de hoge
incidentie en kosten bij knie artrose.


Nadelen

Er zijn ook potentiële nadelen aan het primair hechten van de VKB. Ten eerste
kan er verwacht worden dat de reruptuur en instabiliteit hoger is bij primair
hechten dan bij reconstructie gebaseerd op de resultaten uit het verleden.
Hoewel in de huidige studies alleen specifieke patiënten met proximale scheuren
worden gehecht en deze recente studies geen hogere reruptuur of instabiliteit
laten zien [36-41], moet dit wel meegenomen worden. Ten tweede is er de kans
dat er teveel patiënten een operatieve behandeling ondergaan voor hun voorste
kruisband ruptuur (zie ook sectie J). In Nederland worden patiënten momenteel
eerst standaard 6 weken conservatief behandeld, waarna er gekeken wordt welke
patiënten nog steeds klachten houden en uiteindelijk wel geopereerd moeten
worden. Omdat een deel van de mensen geen klachten krijgt (vaak minder actieve
mensen of patiënten die liever stoppen met sporten dan geopereerd willen
worden), is er bij deze behandeling dus het risico dat er teveel mensen
geopereerd zullen worden. Er wordt gepoogd dit risico zo klein mogelijk te
maken doordat er alleen patiënten van een actieve leeftijd (18 - 50 jaar)
includeren en alleen patiënten includeren die terug willen keren naar hun
sportactiviteiten (waarvan we inschatten dat dit niet goed kan zonder
functionerende kruisband), maar dit risico zal nooit helemaal vermeden kunnen
worden.


Recente literatuur

Recentelijk is er een hernieuwde interesse in het primair hechten van de VKB.
Lerende van eerdere ervaringen in het verleden (alleen hechten van proximale
scheuren) en profiterende van moderne ontwikkelingen (arthroscopische
chirurgie, moderne revalidatie), hebben verschillende chirurgen het primair
hechten uitgevoerd op kleine groepen patiënten [36-41]. DiFelice et al.
rapporteerden de uitkomsten van arthroscopisch VKB hechten bij proximale
scheuren en zij merkten goede korte-termijn resultaten in hun retrospectieve
case-serie van de eerste 11 patiënten [36]. In tegenstelling tot de eerdere
teleurstellende historische uitkomsten, bleven de middellange termijn
resultaten van hun groep goed bij 6.0 jaar na de operatie met uitstekende
subject

Het doel van dit prospectieve gerandomiseerde onderzoek is om de uitkomsten van
het hechten van proximale VKB scheuren te vergelijken met de huidige gouden
standaard van reconstructie.

Deze studie is een multi-center nationale prospectieve gerandomiseerde trial
met randomisatie in vier behandelarmen. Alle patiënten worden eerst verdeeld in
een laag of hoog risicogroep.

Indien de patiënt een proximale (hechtbare) scheur heeft, zal hij of zij worden
gerandomiseerd tijdens de operatie tussen een van deze behandelarmen en worden
gevolgd op de korte, middellange en lange termijn.

Indien de patiënt geen proximale (hechtbare) scheur heeft, zal hij of zij een
standaard VKB reconstructie ondergaan, geëxcludeerd worden van de studie en
volgens normale standaard behandeling vervolgd worden (conform de Nederlandse
richtlijn).

Patiënten met een hoog risico worden gedefinieerd als patiënten met een hoger
risico op falen van de behandeling (d.w.z. hooggradige rotatielaxiteit,
patiënten met grove hypermobiliteit, jongere patiënten en/of patiënten die
sporten met een hoge activiteit. Voor patiënten in de hoogrisicogroep zal
standaard een gemodificeerde extra-articulaire tenodese (LET) worden uitgevoerd
om het risico op falen van de behandeling te verlagen.

Hierdoor ontstaan er uiteindelijk 4 groepen (arthroscopisch hechten van de VKB
vs. arthroscopisch reconstructie van de VKB en arthroscopisch hechten van de
VKB met LET vs. arthroscopisch reconstructie van de VKB met LET).

Deze studie is een non-inferioriteit studie met de hypothese dat arthroscopisch
primair hechten niet minder is dan arthroscopische reconstructie.

Randomisatie Alle patiënten zullen worden geïnformeerd over de studie en consent formulieren tekenen indien ze mee willen doen. De operatie begint dan met een standaard arthroscopie van de knie. Er wordt dan gekeken wat voor soort scheur de VKB heeft en of er een proximale scheur is (of het distale deel van het ligament lang genoeg is om opgespannen te worden naar de anatomische voetprint van de VKB op het femur), en er wordt gekeken of de weefselkwaliteit goed genoeg is om hechtingen te houden en het ligament te kunnen opspannen). Als deze condities aanwezig zijn, dan wordt de patiënt via de computer gerandomiseerd tot een van de behandelarmen. Als deze condities niet aanwezig zijn, dan wordt de patiënt niet geïncludeerd en wordt een standaard VKB reconstructie gedaan en wordt de patiënt geëexcludeerd. Operatieve technieken De operatieve techniek van primair hechten van VKB scheuren is meer uitvoerig elders beschreven in de literatuur [42-44,52]. In het kort zal eerst de VKB gefixeerd/gehecht worden met een FiberWire hechting in een Bunnel-type patroon, waarbij de hechtingen uiteindelijk na 3-4 steken eindigen aan de avulsie-zijde richting de femorale insertie. Daarna zal een tunnel in het femur worden geboord ter plaatse van de insertie en dit wordt gevolgd door het boren van een tunnel in de tibia die uitkomt in het anterieure deel van de VKB. Daarna zal de hechtdraad in een corticale button worden geplaatst, samen met een additionele FiberTape hechting. Vervolgens zullen deze twee hechtingen met de button door de tibale en femural tunnel worden gevoerd. Distaal wordt de FiberTape eerst gefixeerd middels een tweede corticale button en daarna wordt de FiberTape proximaal gefixeerd op de button in volledige extensie. Ten slotte worden de ligament hechtingen proximaal gefixeerd over dezelfde button in 90 graden flexie. Voor de VKB reconstructie worden de hamstringpezen gebruikt als graft conform de standaard techniek. De semitendinosus en gracilis worden bij de patiënt geoogst en voorbereid voor gebruik met minimale dikte van 8mm. Daarna worden onafhankelijke femorale en tibiale sockets geboord (FlipCutter) en wordt de graft zowel bij het femur als de tibia met een corticale button gefixeerd. Voor hoogrisicopatiënten zal een LET-procedure worden uitgevoerd. Met deze procedure wordt een centrale strook van de proximale iliotibiale band (ITB) geoogst terwijl de distale bevestiging bij Gerdy's tuberkel intact blijft. De ITB graft wordt vervolgens onder het laterale collaterale ligament (LCL) geleid en op de laterale femurcondyl gefixeerd met behulp van een interferentieschroef of een anker. Revalidatie Bij beide behandelingen zal de patiënt hetzelfde revalidatieprogramma gebruiken en dit bestaat uit een mijlpaal gebaseerd programma. Vroege bewegingsoefeningen worden direct na de operatie gestart en patiënten zullen de eerste dagen een brace in extensie dragen om de knie te beschermen totdat de quadriceps weer volledig terug op kracht is (zodat de VKB beschermt wordt). Krukken worden vaak voor 1-3 weken gebruikt en dit gebeurt naar de voorkeur van de patiënt. Gesloten kinetische standaard VKB oefeningen worden meteen postoperatief gestart. Als de meniscus tijdens de operatie gehecht is, zal de patiënt tijdens de eerst 6 weken alleen partieel mogen belasten en mogen bewegen van 0 tot 90° flexie. Hoewel de voortgang afhangt van de progressie van de mijlpalen, zullen patiënten in het algemeen na 3 tot 4 weken weer kunnen fietsen, rennen na 6 tot 12 weken en terugkeren naar sporten na ongeveer 6 tot 9 maanden maar dit is dus erg afhankelijk van de voortgang van de revalidatie. Patiënten zullen onder begeleiden van de fysiotherapeut via een criteria-gebaseerde revalidatie herstellen en zullen in overleg met de behandeled arts besluiten wanneer zij weer gaan deelnemen aan sport-activiteiten. De revalidatie is voor beide groepen conform aan de Nederlandse standaard [45]

Bij het meedoen met deze studie, zullen patiënten binnen 12 weken van hun VKB
blessure behandeld worden met ofwel de gouden standaard van VKB reconstructie
ofwel met primair VKB hechten. Verscheidene (recente) studies hebben laten zien
dat er geen risico is met het vroegtijdig behandelen van VKB blessures met
zowel primair hechten of reconstructie.

Voor deze studie zullen patiënten de kliniek 7 keer bezoeken, waarvan de
laatste 3 visites een extra bezoek is ten opzichte van de normale praktijk. Zij
zullen vragenlijsten invullen (geschatte tijd ongeveer 10 minuten), een
lichamelijk onderzoek ondergaan (ongeveer 5 minuten).

De behandeling van primair VKB hechten heeft het eerdergenoemde risico van een
reruptuur van het gehechte ligament waarbij de patiënt dan een extra operatie
zal moeten ondergaan om het gehechte ligament te verwijderen en een standaard
reconstructie te ondergaan. Smalle cohort studies hebben laten zien dat het
risico van een reruptuur bij primair VKB hechten ongeveer gelijkwaardig tot
iets hoger is vergeleken met VKB reconstructie, en dat zal deze studie moeten
uitwijzen.


De referentielijst van de bovenstaande secties:
1. Robson AW: VI. Ruptured Crucial Ligaments and their Repair by Operation. Ann
Surg 1903, 37:716-718.
2. Palmer I: On the injuries to the ligaments of the knee joint. Acta Orthop
Scand 1938, 53.
3. Palmer I: On the injuries to the ligaments of the knee joint: a clinical
study. 1938. Clin Orthop Relat Res 2007, 454:17-22.
4. O'Donoghue DH: An analysis of end results of surgical treatment of major
injuries to the ligaments of the knee. J Bone Joint Surg Am 1955, 37:1-13.
5. O'Donoghue DH: Surgical treatment of fresh injuries to the major ligaments
of the knee. J Bone Joint Surg Am 1950, 32 A:721-738.
6. van der List WP: De operatieve behandeling van de bandverscheuringen van de
knie. Ned Tijdschr Geneeskd 1964, 108:830-833.
7. Liljedahl SO, Lindvall N, Wetterfors J: Early diagnosis and treatment of
acute ruptures of the anterior cruciate ligament; a clinical and arthrographic
study of forty-eight cases. J Bone Joint Surg Am 1965, 47:1503-1513.
8. Feagin JA, Abbott HG, Rokous JR: The isolated tear of the anterior cruciate
ligament. J Bone Joint Surg Am 1972, 54:1340-1341.
9. van der List JP, DiFelice GS: Primary repair of the anterior cruciate
ligament: A paradigm shift. Surgeon 2017, 15:161-168.
10. Feagin JA, Jr., Curl WW: Isolated tear of the anterior cruciate ligament:
5-year follow-up study. Am J Sports Med 1976, 4:95-100.
11. Cabitza P, Colombo A, Verdoia C: Follow-up of results obtained with
O'Donoghue's technique in the repair of recent lesions of the anterior cruciate
ligament. Minerva Ortopedica 1978, 29:579-583.
12. Nixon JE: Acute injuries of the anterior cruciate ligament of the knee:
primary repair. Bull N Y Acad Med 1980, 56:483-487.
13. Marshall JL, Warren RF, Wickiewicz TL: Primary surgical treatment of
anterior cruciate ligament lesions. Am J Sports Med 1982, 10:103-107.
14. Warren RF: Primary repair of the anterior cruciate ligament. Clin Orthop
Relat Res 1983:65-70.
15. Marcacci M, Spinelli M, Chiellini F, Buccolieri V: Notes on 53 cases of
immediate suture of acute lesions of the anterior cruciate ligament. Ital J
Orthop Traumatol 1985, 7:69-79.
16. Sherman MF, Bonamo JR: Primary repair of the anterior cruciate ligament.
Clin Sports Med 1988, 7:739-750.
17. Odensten M, Lysholm J, Gillquist J: Suture of fresh ruptures of the
anterior cruciate ligament. A 5-year follow-up. Acta Orthop Scand 1984,
55:270-272.
18. Engebretsen L, Benum P, Sundalsvoll S: Primary suture of the anterior
cruciate ligament A 6-year follow-up of 74 cases. Acta Orthop Scand 1989,
60:561-564.
19. Jonsson T, Peterson L, Renstrom P: Anterior cruciate ligament repair with
and without augmentation. A prospective 7-year study of 51 patients. Acta
Orthop Scand 1990, 61:562-566.
20. Kaplan N, Wickiewicz TL, Warren RF: Primary surgical treatment of anterior
cruciate ligament ruptures. A long-term follow-up study. Am J Sports Med 1990,
18:354-358.
21. Sherman MF, Lieber L, Bonamo JR, Podesta L, Reiter I: The long-term
followup of primary anterior cruciate ligament repair. Defining a rationale for
augmentation. Am J Sports Med 1991, 19:243-255.
22. Engebretsen L, Benum P, Fasting O, Molster A, Strand T: A prospective,
randomized study of three surgical techniques for treatment of acute ruptures
of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 1990, 18:585-590.
23. Grontvedt T, Engebretsen L: Comparison between two techniques for surgical
repair of the acutely torn anterior cruciate ligament. A prospective,
randomized follow-up study of 48 patients. Scand J Med Sci Sports 1995,
5:358-363.
24. Grontvedt T, Engebretsen L, Benum P, Fasting O, Molster A, Strand T: A
prospective, randomized study of three operations for acute rupture of the
anterior cruciate ligament. Five-year follow-up of one hundred and thirty-one
patients. J Bone Joint Surg Am 1996, 78:159-168.
25. van der List JP, DiFelice GS: Role of tear location on outcomes of open
primary repair of the anterior cruciate ligament: a systematic review of
historical studies. Knee 2017.
26. Murray MM: Current status and potential of primary ACL repair. Clin Sports
Med 2009, 28:51-61.
27. Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Iwasa J, Ryoke K, Kuriwaka M: Mechanoreceptors
in the anterior cruciate ligament contribute to the joint position sense. Acta
Orthop Scand 2002, 73:330-334.
28. Gao F, Zhou J, He C, Ding J, Lou Z, Xie Q, Li H, Li F, Li G: A Morphologic
and Quantitative Study of Mechanoreceptors in the Remnant Stump of the Human
Anterior Cruciate Ligament. Arthroscopy 2016, 32:273-280.
29. van der List JP, DiFelice GS: Range of motion and complications following
primary repair versus reconstruction of the anterior cruciate ligament. Knee
2017, 24:798-807.
30. Andriolo L, Filardo G, Kon E, Ricci M, Della Villa F, Della Villa S,
Zaffagnini S, Marcacci M: Revision anterior cruciate ligament reconstruction:
clinical outcome and evidence for return to sport. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2015, 23:2825-2845.
31. Arianjam A, Inacio MCS, Funahashi TT, Maletis GB: Analysis of 2019 Patients
Undergoing Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction From a Community-
Based Registry. Am J Sports Med 2017:363546517700882.
32. Murray MM, Fleming BC: Use of a bioactive scaffold to stimulate anterior
cruciate ligament healing also minimizes posttraumatic osteoarthritis after
surgery. Am J Sports Med 2013, 41:1762-1770.
33. Strand T, Molster A, Hordvik M, Krukhaug Y: Long-term follow-up after
primary repair of the anterior cruciate ligament: clinical and radiological
evaluation 15-23 years postoperatively. Arch Orthop Trauma Surg 2005,
125:217-221.
34. von Porat A, Roos EM, Roos H: High prevalence of osteoarthritis 14 years
after an anterior cruciate ligament tear in male soccer players: a study of
radiographic and patient relevant outcomes. Ann Rheum Dis 2004, 63:269-273.
35. Ajuied A, Wong F, Smith C, Norris M, Earnshaw P, Back D, Davies A: Anterior
cruciate ligament injury and radiologic progression of knee osteoarthritis: a
systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med 2014, 42:2242-2252.
36. DiFelice GS, Villegas C, Taylor SA: Anterior Cruciate Ligament
Preservation: Early Results of a Novel Arthroscopic Technique for Suture Anchor
Primary Anterior Cruciate Ligament Repair. Arthroscopy 2015, 31:2162-2171.
37. Achtnich A, Herbst E, Forkel P, Metzlaff S, Sprenker F, Imhoff AB, Petersen
W: Acute Proximal Anterior Cruciate Ligament Tears: Outcomes After Arthroscopic
Suture Anchor Repair Versus Anatomic Single-Bundle Reconstruction. Arthroscopy
2016, 32:2562-2569.
38. Smith JO, Yasen SK, Palmer HC, Lord BR, Britton EM, Wilson AJ: Paediatric
ACL repair reinforced with temporary internal bracing. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2016, 24:1845-1851.
39. Bigoni M, Gaddi D, Gorla M, Munegato D, Pungitore M, Piatti