Veilige controle van de ziekte van Crohn studie

De ziekte van Crohn (CD) is een chronische ontstekingsziekte van de darm die
wordt gekenmerkt door een grote variatie in klinische presentatie, frequentie
van opvlammingen en respons op bestaande behandelingen tussen patiënten.
Recidiverende opvlammingen door onvoldoende controle van slijmvliesontsteking
bij patiënten met een ongunstige prognose resulteert in onomkeerbare darmschade
en complicaties. Het behandeldoel bij de ziekte van Crohn is inductie en
onderhoud van corticosteroïd vrije remissie en voorkomen van operaties en
complicaties. Op dit moment zijn er geen klinische of moleculaire markers
beschikbaar om bij diagnose patiënten met een hoog risico op een gecompliceerd
ziekteverloop te kunnen onderscheiden van patiënten met een gunstige lange
termijn prognose. Om overbehandeling van deze laatste groep te voorkomen, is de
standaard behandelstrategie stapsgewijze introductie van corticosteroïden,
onderhoudsbehandeling met thiopurines en uiteindelijk TNF-blokkers als een
eerdere categorie faalt. De hoogste stap in het behandelalgoritme, combinatie
therapie van een TNF-blokker met een thiopurine is het effectiefst maar
geassocieerd met een verhoogd risico op infectieuze complicaties. Landmark
studies toonden overtuigend een beter langetermijnresultaat als de TNF-blokker
infliximab vroegtijdig wordt geïntroduceerd. De standaard step-care benadering
verlengt dus de blootstelling aan corticosteroïden en vertraagt de introductie
van ziekte modificerende TNF-blokkers bij patiënten met een hoog risico op een
gecompliceerd beloop. Tijdelijke behandeling als eerste therapie met de
chimerische TNF-blokker infliximab werd niet eerder onderzocht omdat infliximab
effectiever is in combinatie met een thiopurine dan in monotherapie en omwille
van potentiële allergische reacties en lagere kans op respons na stoppen en
herinitiatie van infliximab. De TNF-blokker adalimumab is een gehumaniseerd
monoklonaal antilichaam. Het geven van combinatie therapie van adalimumab met
thiopurines heeft slechts een marginaal effect op de anti-lichaam vorming en
verbetert de klinische respons niet duidelijk. Daarom kan adalimumab in
monotherapie worden gegeven en kan periodieke behandeling als eerstelijns
geneesmiddel samen met nauwkeurige monitoring van ziekte activiteit na stoppen
van de adalimumab, de uitkomst verbeteren, geneesmiddel gerelateerde
bijwerkingen verminderen en toch overbehandeling voorkomen.
Sinds november 2018 is er in Nederland een biosmilar van adalimumab beschikbaar
en als gevolg daarvan is de prijs van het geneesmiddel drastisch gedaald. De
episodische behandeling is na de prijsdaling vermoedelijk ook kosteneffectief.

Deze studie is overgegaan naar CTIS onder nummer 2024-516002-33-01 raadpleeg het CTIS register voor de actuele gegevens.

Het doel van deze studie is om de lange termijn effectiviteit en veiligheid van
periodieke behandeling met adalimumab als initiële behandeling te vergelijken
met de standaard step-care bij patiënten met (een nieuwe diagnose van) de
ziekte van Crohn.

Pragmatische gerandomiseerde open label multicenter behandelstrategie studie

24 weken behandeling met subcutaan adalimumab als eerste lijn behandeling in vergelijking met standaard step-up behandeling waar corticosteroïden of budesonide eerste lijn behandeling is. Beide studie armen worden strikt opgevolgd via telemedicine met mijnIBDcoach en fecaal caprotectine point of care testen.

Deze studie vergelijkt standaardzorg met corticosteroïden als eerstelijns
medicijn met adalimumab als eerstelijnsbehandeling bij onderhoudsbehandeling
naïeve CD-patiënten. Polikliniekbezoeken en diagnostiek tijdens het onderzoek
zijn voornamelijk standaardzorg. Strenge monitoring met een colonoscopie, de
gevalideerde telemedicine-tool mijnIBDcoach en calprotectin point of care-test
is routinematige zorg in de deelnemende ziekenhuizen. Het
eerste-lijnsgeneesmiddel in de interventie-arm van deze studie wordt subcutaan
toegediend in tegenstelling tot orale behandeling met corticosteroïden in de
standaard-behandelingsarm. Het risico van subcutane toediening met een
auto-injectie-apparaat is beperkt en bestaat uit lichte pijn of purpura na
injectie. Er is een klein risico om een **zenuw te raken met verhoogde pijn, of
voor een injectieplaats-reactie (zwelling, jeuk en roodheid) al deze zijn
lokaal en zelflimiterend. Er kunnen discrete littekenvorming of kuiltjes in de
huid optreden als gevolg van een subcutane injectie. Zowel corticosteroïden als
adalimumab zijn immunosuppressief en de belangrijkste bijwerkingen zijn daarom
infecties, maar het risico op ernstige infectieuze complicaties is hoger voor
corticosteroïden in vergelijking met anti-TNF monotherapie. Anti-TNF wordt over
het algemeen goed verdragen, terwijl bijwerkingen (gewichtstoename,
hyperglycemie, psychische klachten en ontwikkeling van striae) van
corticosteroïden voorkomen bij maximaal 50% van de patiënten. Alle patiënten in
de studie krijgen een colonoscopie in week 24. Colonoscopie is een invasieve
ongemakkelijke procedure met een tijdrovende voorbereiding. Diagnostische
ileocolonoscopie zonder biopsieën heeft een 1/1000 risico op darmperforatie. In
recente internationale richtlijnen die een endoscopie uitvoeren, wordt
aanbevolen om het effect van een ingestelde behandeling bij de ziekte van Crohn
te beoordelen en de behandeling aan te passen als persisterende endoscopische
inflammatie aanwezig is (1). Patiënten krijgen na 96 weken behandeling een
tweede MRI-enterografie, dit is geen standaardzorg. Deelnemer moet
contrastvloeistof drinken als voorbereiding op dit onderzoek en
MRI-enterografie levert een klein risico op voor allergische reacties op
intraveneus toegediend contrast.