Sluiten van de perineale wond middels gluteale turnover lap na abdominoperineale resectie voor rectumcarcinoom, BIOPEX 2-studie.

Colorectaal carcinoom (CRC) is wereldwijd een van de meest voorkomende vormen
van kanker. Van de patiënten met een rectumcarcinoom ondergaan ongeveer 700
patiënten per jaar een abdominoperineale resectie (APR) (Nederlandse
colorectale audit 2016). Bij deze procedure wordt het rectum radicaal
verwijderd samen met het sfincter complex, lymfeklieren en een deel van de
bekkenbodemspieren volgens het principe van de Total Mesorectal Excisie (TME).
Neoadjuvante (chemo)radiotherapie wordt vaak nog toegevoegd om de locoregionale
controle te verbeteren. Morbiditeit na APR is substantieel en bestaat
voornamelijk uit perineale wondproblemen en komt in ongeveer 35% van de
patiënten voor. Indien primaire wondgenezing na APR niet wordt bereikt, kan
secundaire wondgenezing nog een jaar in beslag nemen. Een kleine groep
patiënten behoudt hierna nog fistels of een chronische wond, waarbij intensieve
wondzorg nodig is. Dit leidt tot een reductie van de kwaliteit van leven en
geeft een belasting van de gezondheidszorg.

Gezien het hoge morbiditeitsrisico van de APR, blijft er gezocht worden naar
een alternatief om de perineale wond te sluiten. Recent publiceerde onze
studiegroep de BIOPEX-studie (NL42094.018.12), waarbij 104 patiënten met een
rectumcarcinoom na neoadjuvante (chemo)radiotherapie en APR werden
gerandomiseerd tussen primair sluiten van de perineale wond en sluiten van de
wond met behulp van een biologische mat. Er werd geen voordeel gevonden bij
gebruik van de mat ten opzichte van primair sluiten voor wondgenezing, met een
volledige wondgenezing binnen 30 dagen (Southampton wound score <2) van
respectievelijk 63% versus 66%.

De hypothesis is dat de dode ruimte tussen de biologische mat en de huid tot
vochtophoping lijdt en vervolgens tot een secundaire infectie of abcesvorming,
waardoor er geen goede wondgenezing kan plaatsvinden. Er wordt gesuggereerd op
basis van enkele cohort studies dat de autologen lappen de wondgenezing doet
verbeteren. In Nederland worden deze lappen alleen nog maar selectief toegepast
en dan meestal bij patiënten met een zeer groot perineaal defect of met een
zeer hoog risico op wondinfectie. Het selectieve gebruik is toe te schrijven
aan een verlengde operatietijd, grotere wondoppervlakken en de kans op
problemen bij de donor plek en lap necrose. Om die reden is primaire perineale
wondsluiting (controle arm BIOPEX-studie), nog steeds de standaard behandeling
voor het sluiten van de perineale wond na APR. Een GT lap is een kleine
transpositie lap van de enkelzijdige aansluitende huid en subcutis, welke wordt
omgedraaid en met de gedeëpithelialiseerd huidzijde wordt vastgehecht aan de
overblijfselen van de bekkenbodemspieren. Vervolgens wordt de huid en subcutis
over de lap gesloten, waardoor er geen extra litteken ontstaat. Een pilot
studie van onze onderzoeksgroep, heeft aangetoond dat deze lap een
veelbelovende oplossing is voor routinematige perineale wondsluiting na APR,
volgens het principe van het opvullen van perineale dode ruimte.

In deze multicenter studie worden patiënten gerandomiseerd tussen reconstructie
van de perineale wond met primair sluiten van de perineale wond (controlegroep)
en een GT lap (interventie groep). De patiënt wordt geblindeerd voor allocatie
van de behandeling. Perineale wondgenezing wordt geëvalueerd op dag 14 en 1, 3,
6 en 12 maanden post-operatief volgens de Southampton wound scoring system door
een onafhankelijke beoordelaar, geblindeerd voor het type interventie. De
CT-scan zoals deze gebruikelijker wijs wordt gemaakt tijdens de oncologische
follow-up, wordt nagekeken op pre-sacrale of perineale sinussen en perineale
hernia. Er zullen gevalideerde vragenlijsten bij start van de studie en op 1,
3, 6 en 12 maanden naar de patiënt worden opgestuurd per post (EQ 5D-5L,
EORTC-QLQ-C30-QL2, EORTC-QLQ-CR29, SF36, UDI6, IIQ7, IIEF, FSDS-R, FSFI). In
een bijgeleverd formulier zal worden gevraagd de vragenlijsten in te vullen
(duur: 15 min.) en per post terug te sturen in de bijgevoegde retour envelop.
Het aspect en de ernst van ieder wondprobleem, evenals alle medische of
invasieve interventies inclusief re-operaties zullen worden bijgehouden.

Chirurgie kan beginnen met de buik- of de perineale fase. De abdominale fase van de APR kan worden uitgevoerd via laparoscopische of open chirurgie. De perineale fase van de APR zal worden uitgevoerd volgens de principes van een volledige of beperkte extralevatoire abdominoperineale resectie, wat betekent dat de levatorspieren lateraal worden doorgenomen om een >>spiermanchet rond het resectiepreparaat te laten of alleen op de plaats van de tumor. Het stuitbeen zal niet routinematig worden gereseceerd, maar alleen als dit geïndiceerd is op basis van oncologische principes. De mate van excisie van de perineale huid is even beperkt als oncologisch verantwoord. Een omentoplastiek zal niet standaard worden uitgevoerd. Een abdominale drain wordt geplaatst en verwijderd na 4 dagen of wanneer de productie lager is dan 100 cc / 24 uur. Perineale sluiting zal worden uitgevoerd door een chirurg die ervaring heeft met de GT lap. Wanneer deze ervaring niet voldoende aanwezig is in het lokale deelnemende ziekenhuis, zal een ervaren chirurg van het Amsterdam UMC de perineale fase in het lokale deelnemende ziekenhuis uitvoeren of superviseren. De patiënt zal worden gepositioneerd in liggende of lithotomiepositie. Een ondiepe halfcirkelvormige incisie wordt gemaakt in de rechter of linker gluteale huid met een maximale afstand van ongeveer 2,5 centimeter van het aangrenzende perineale defect. Het halvemaanvormige huideiland wordt gedeepitaliseerd. Het onderhuidse vet wordt richting de gluteale fascia in een hoek van 45 graden doorgesneden. Daarna wordt de subcutane flap in het perineale defect geplaatst en met Vycril 2.0 aan de rand van de doorgenomen bekkenbodem vastgemaakt. Het ischio-anale vet wordt aan elkaar gehecht met behulp van onderbroken 2,0 Vicryl-hechtingen. Daarna wordt het onderhuidse vet gesloten met behulp van onderbroken 2.0 Vicryl-hechtingen. Vervolgens wordt de huid gesloten met behulp van onderbroken Vycril 3.0-hechtingen. Een Redon-drain (CH10) wordt standaard tussen deze lagen geplaatst en na 14 dagen verwijderd of wanneer de productie onder de 30cc / 24 uur ligt. Een droog gaasje wordt tegen de wond geplaatst en wordt twee keer per dag verwisseld. Postoperatief zal het ERAS-protocol worden gevolgd en zullen de hechtingen na 14 dagen op de polikliniek worden verwijderd.

De mogelijke risico*s van het inhechten van een onderhuids bindweefsel bil lap
zijn het ervaren van meer pijn dan gebruikelijk na de operatie. Het gebruik van
de onderhuids bindweefsel bil lap zal geen invloed hebben op de kracht, formaat
of omvang van de billen. Daarnaast kan het zijn dat de onderhuids bindweefsel
bil lap na de operatie niet ingroeit en afsterft, hoewel dit nog niet in de
literatuur beschreven is. Deze eerdere vermelde complicaties behoeven meestal
geen ingrijpende behandeling. In uitzonderlijke gevallen kan het zijn dat de
lap toch verwijderd moet worden. Dit zal dan gebeuren door middel van een
lokale operatie.