VertiGO! - In balans met het kunstmatig evenwichtsorgaan

Het vestibulaire zintuig is essentieel voor evenwicht en beeldstabilisatie. Het
geeft informatie aan de ogen om het beeld van de omgeving stabiel te houden.
Ernstig functieverlies van beide vestibulaire organen wordt aangeduid als
bilaterale vestibulopathie (BV). Patiënten met BV hebben last van ernstige
dagelijkse handicaps zoals sterke evenwichtsstoornis, een hoger risico op
vallen, visuele symptomen (oscillopsie) en een verlies van autonomie. Naar
schatting hebben meer dan 200.000 mensen in Europa en 2.1 miljoen mensen
wereldwijd deze aandoening. Tot nu toe is er voor deze patiënten geen
effectieve behandeling beschikbaar. In de afgelopen jaren is gebleken dat
experimentele elektrische stimulatie van de vestibulaire zenuw door middel van
een vestibulair implantaat (VI) bij mensen in staat is om het evenwicht en de
beeldstabilisatie in testsituaties gedeeltelijk te herstellen (NL36777.068.11,
NL31405.068.10). In deze trial zullen de effecten van gecontroleerde langdurige
stimulatie voor het eerst worden onderzocht.

Het primaire doel van de VertiGO!-studie is het beoordelen van de effectiviteit
van langdurige stimulatie van de vestibulaire zenuwen met behulp van een
gecombineerd VI- en CI-apparaat: De CVI. Om dit doel te bereiken, zullen
patiënten het draagbare CVI-apparaat gedurende drie weken gebruiken binnen de
veiligheid van het Maastricht Universitair Medisch Centrum. Deze studie zal
dienen als een proof-of-concept voor het langdurige en functionele herstel van
de vestibulaire functie bij patiënten met BV, een vooralsnog onbehandelbare
aandoening die leidt tot ernstige beperkingen en ongemakken. Het doel van deze
studie is de effectiviteit en veiligheid van langdurige vestibulaire stimulatie
te onderzoeken, de invloed van verschillende stimulatiealgoritmes te
identificeren, de bruikbaarheid van het gecombineerde VI/CI-apparaat te
beoordelen en verder te bouwen op de fundamentele kennis van vestibulaire
stimulatie, waarbij ook rekening wordt gehouden met het perspectief van de
patiënt.

1. Primaire doelen
a. De effectiviteit van langdurige dagelijkse VI-stimulatie te onderzoeken
b. De veiligheid van langdurige dagelijkse VI-stimulatie te onderzoeken
c. De effectiviteit van van drie verschillende soorten stimulatie te
onderzoeken: baseline stimulatie zonder bewegingsmodulatie, baseline stimulatie
met bewegingsmodulatie en verminderde baseline stimulatie met bewegingsmodulatie

2.Secundaire doelen
a. Het ontwikkelen van een rehabilitatieprogramma voor CVI patiënten
b. De interactie tussen VI en CI stimulatie te evalueren
c. De acute VI-prestaties over meerdere jaren te evalueren

Gecontroleerde klinische studie met een gerandomiseerd enkel-blind cross-over
ontwerp

Om gelijktijdig het vestibulaire systeem en de cochlea te kunnen stimuleren, worden de proefpersonen geïmplanteerd met het cochleair-vestibulair implantaat (CVI). Dit uitgebreidere CI bevat ook een vestibulaire component (VI) om zowel het gehoor als de vestibulaire functie te herstellen. Nadat de prothese is geïmplanteerd, zal de patiënt een aantal geplande bezoeken brengen aan onze kliniek. De gehoorrevalidatie met het CI verloopt volgens het standaard klinische protocol. Evaluatie van de VI-functionaliteit omvat een CBCT scan 1 week na de operatie, 1 uur extra metingen aan het einde van de CI revalidatieperiode, een VI afstelperiode (4 dagen), een dag voor het doen van nulmetingen, 3 periodes van 4 dagen langdurige VI stimulatie en metingen uitgevoerd tijdens de standaard CI controlebezoeken tot 5 jaar na implantatie, inclusief 3 CBCT scans (12 uur extra tijdens reguliere bezoeken). Een overzicht van het testschema is te vinden in figuur 1 van het onderzoeksprotocol. Meer gedetailleerde overzichten zijn te vinden in hoofdstuk 3 van het onderzoeksprotocol. Tijdens de langdurige stimulatieperiode volgen de proefpersonen een vestibulair revalidatieprogramma en worden de resultaten geëvalueerd aan de hand van een set aan vestibulaire testen (inclusief video-oculografie (VOG), perceptietesten en looptesten), auditieve testen, semi-gestructureerde kwalitatieve interviews en vragenlijsten.

De belangrijkste last in verband met participatie aan dit onderzoek is een
aanzienlijke tijdsinvestering. Patiënten zullen zowel een CI-inclusietest (2
bezoeken) als een VI-inclusietest (1 bezoek) ondergaan en worden opgenomen voor
een operatie (2 dagen). Na de operatie zullen de patiënten het ziekenhuis
bezoeken voor de reguliere CI-bezoeken en voor studie-gerelateerde bezoeken. De
studie-gerelateerde bezoeken omvatten een VI-afstelperiode (4 dagen),
nulmetingen (1 dag) en de langdurige stimulatieperiode (3*4 dagen). Tijdens een
aantal van de reguliere CI-bezoeken worden extra testen uitgevoerd specifiek
voor de studie (zie tabel 1, hoofdstuk 4 van het onderzoeksprotocol). Tijdens
de afstelperiode en de langdurige stimulatieperiode zullen de patiënten in een
hotel naast het ziekenhuis verblijven om de reisbelasting van de patiënten te
verminderen. Tijdens de bezoeken worden revalidatieoefeningen, vestibulaire
tests, gehoortests en interviews uitgevoerd. Al deze activiteiten gaan gepaard
met een lage fysieke en psychische belasting. Er zal expliciet rekening worden
gehouden met de persoonlijke grenzen van de patiënten.
De grootste risico's die gepaard gaan met het ontvangen van een CVI is schade
aan de neurale structuren binnen het slakkenhuis en het vestibulaire systeem.
Daarom hanteren we strenge inclusiecriteria en zullen we alleen patiënten met
invaliderende symptomen van BV en ernstige SNHL in het te implanteren oor
includeren, om de hoeveelheid potentiële schade die kan worden gedaan tot een
minimum te beperken. Daarnaast zal het CVI-implantaat buiten de
onderzoeksomgeving functioneren als een gewone CI, waardoor het gehoor in het
te implanteren oor wordt hersteld en daarmee wordt gecompenseerd voor het
mogelijke verlies aan natuurlijk gehoor dat kan worden veroorzaakt door het
inbrengen van de elektroden in het binnenoor. Andere risico's in verband met de
implantatie van het CVI worden op basis van eerdere CVI-implantaties in onze
kliniek (NL36777.068.11, NL31405.068.10) als minimaal ingeschat en zijn
vergelijkbaar met de risico's in verband met de implantatie en het gebruik van
een gewone CI.
Risico's van vestibulaire stimulatie via het CVI zijn onder andere
duizeligheid, misselijkheid en een risico op vallen. De risico's op
duizeligheid en misselijkheid zullen waarschijnlijk afnemen naarmate de patiënt
meer gewend raakt aan de vestibulaire stimulatie en kunnen altijd worden
gestopt door de vestibulaire stimulatie te stoppen. Het risico om te vallen
wordt, naast eventuele onvoorziene risico's, worden geminimaliseerd door de
patiënt geleidelijk te laten wennen aan de vestibulaire stimulatie en door
alleen vestibulaire stimulatie toe te passen terwijl de patiënt in het
ziekenhuis is, onder toezicht van een lid van het onderzoeksteam. Tijdens
vestibulaire stimulatie is het mogelijk dat het spraakverstaan met het
CI-gedeelte verminderd is.
Het voordeel voor de patiënt is dat via de CI-functionaliteit van het CVI het
gehoor waarschijnlijk zal verbeteren, zoals dit gebeurt met een gewone CI. De
VI-functionaliteit van het CVI kan tot nu toe alleen worden gebruikt binnen een
onderzoekssetting en zal daarom niet leiden tot een voordeel voor de patiënt
buiten trial gerelateerde activiteiten onder supervisie in het ziekenhuis.
Wat betreft de groepsrelatie vormt BV een grote handicap met sterke
evenwichtsstoornissen, een hoger risico op vallen, visuele symptomen
(oscillopsie) en een verlies aan autonomie. Er is op dit moment geen
therapeutische strategie voor het behandelen van BV aanwezig. De ontwikkeling
van een vestibulaire prothese zou deze groep patiënten kunnen helpen om een
betere kwaliteit van leven te krijgen. Met deze studie hopen we cruciale
onderzoeksvragen te beantwoorden (zie hoofdstuk 1.4 van het onderzoeksprotocol)
en essentiële kennis te vergaren voor de ontwikkeling en verfijning van een
vestibulaire prothese. Deze studie maakt deel uit van een groter plan om het
CVI concept te ontwikkelen zodat het kan worden geadopteerd in klinieken. Zoals
beschreven in hoofdstuk 1.4 is er al een aanzienlijke hoeveelheid onderzoek
gedaan naar vestibulaire stimulatie. Dit onderzoek dient als volgende stap in
dit proces. Als dit onderzoek de veiligheid en werkzaamheid van langdurige
vestibulaire stimulatie kan aantonen, zijn toekomstige onderzoeken met een
grotere patiëntencohort in de maak om voort te bouwen op de kennis die in dit
onderzoek zal worden vergaard.