Monitoring van de stolling om hemostatische complicaties te voorkomen bij kinderen aan de ECMO

Extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) wordt steeds belangrijker als
ondersteunende therapie voor patiënten met levensbedreigende cardiale en / of
respiratoire insufficiëntie. Ondanks verbetering van de technologie en toename
in het gebruik, blijft de incidentie van hemostatische complicaties hoog. Deze
complicaties zijn wereldwijd de primaire oorzaken van morbiditeit en
mortaliteit bij patiënten, die met ECMO worden behandeld. Bloedings- en
stollingscomplicaties treden op bij ongeveer 50% van de ECMO-patiënten en
zorgen voor een afname van de overleving van 40%. Zij treden met name op
gedurende de eerste 14 dagen aan ECMO.

Door de interactie van het bloed en het ECMO-circuit wordt de patient verhoogd
stolbaar. Ongefractioneerde heparine wordt gebruikt om het ECMO circuit open te
houden en trombotische complicaties te voorkomen. Door heparine is er echter
een verhoogd risico op bloedingen.

Wereldwijd bestaat er geen consensus over hoe deze precaire hemostatische
balans gemonitord moet worden. Huidige conventionele stollingstesten (APTT,
ACT, anti-FXa-assay, bloedplaatjes, d-dimeer, fibrinogeen, antitrombine)
weerspiegelen alleen geïsoleerde delen van de stolling, terwijl alternatieve
tests (TEG / ROTEM en TGA) de volledige stolling weerspiegelen. Bovendien kan
de verworven ziekte van von Willebrand (AVWD) bijdragen aan de
bloedingsproblemen bij ECMO-patiënten. De incidentie van AVWD en de associatie
met bloedingscomplicaties bij pediatrische ECMO-patiënten is echter onbekend.

We veronderstellen dat alternatieve stollingstesten het trombotische of
hemorragische fenotype beter weergeven dan de conventionele testen. Verder
veronderstellen we dat AVWD bijdraagt **aan de bloedingsproblemen bij kinderen
aan de ECMO.

De primaire doelstellingen van deze studie zijn:
1. het bestuderen van de associatie tussen conventionele/ alternatieve
stollingstesten en hemostatische complicaties, inclusief bloedings- en
stollingscomplicaties bij pediatrische ECMO-patiënten gedurende de eerste 14
dagen aan ECMO.
2. het bestuderen van de incidentie en ernst van AVWD en de associatie ervan
met bloedingscomplicaties bij pediatrische ECMO-patiënten gedurende de eerste
14 dagen aan ECMO

De secundaire doelstellingen van deze studie zijn:
1. om het longitudinale hemostatische profiel in de tijd te analyseren bij
ECMO-kinderen
2. om de incidentie van bloedings- en stollingscomplicaties tijdens de eerste
14 dagen van ECMO-therapie te analyseren
3. om de mortaliteit geassocieerd met hemostatische complicaties tijdens de
eerste 14 dagen van ECMO-therapie te analyseren
4. om de longitudinale aanwezigheid en ernst van AVWD in de loop van de tijd
bij ECMO-kinderen te analyseren

Dit is een prospectieve, multicenter, observationele studie van pediatrische
patiënten (0-17 jaar oud) op ECMO in de centra van het Phoenix-consortium
gedurende drie jaar.

Hemostatische complicaties, inclusief bloedingen en trombotische complicaties,
komen voor bij ongeveer 50% van de pediatrische patiënten op ECMO. Meer dan een
derde van deze patiënten overlijdt. Daarom is preventie van deze complicaties
van groot belangrijk. Deze studie onderzoekt het verband tussen conventionele
en / of alternatieve stollingstesten en de hemostatische complicaties en de
incidentie van AVWD en de associatie ervan met bloedingen bij kinderen aan ECMO.

Als er een goede associatie bestaat tussen één of een combinatie van
stollingstesten met hemostatische complicaties, kunnen deze test (en) worden
opgenomen in een nieuw anticoagulatieprotocol. Met dat protocol zou het aantal
hemostatische complicaties kunnen verminderen en de mortaliteit afnemen. Als
bovendien blijkt dat bij ECMO AVWD ontstaat, dat geassocieerd is met
bloedingen, kan behandeling van AVWD, bijvoorbeeld met VWF-concentraat, een
profylactische of behandelingsoptie zijn.

Het risico van deze studie is extra bloedafname. Het benodigde extra bloed
varieert tussen 2,0 ml en 4,5 ml / dag, afhankelijk van de leeftijd en het
aantal testen dat op routinebasis wordt uitgevoerd. (TGA en VWF is altijd
extra, ROTEM in sommige centra). Bloed zal altijd worden afgenomen uit een
centrale lijn of ECMO-circuit ten tijde van een andere bloedafname. Het is
mogelijk dat patiënten eerder een bloedtransfusie nodig hebben vanwege de extra
bloedafnames. Een voordeel van deze studie is dat patiënten zeer grondig zullen
worden gecontroleerd op hemostatische complicaties en de diagnose van deze
complicaties zal daardoor mogelijk eerder worden gemaakt, waardoor de
consequenties minder ernstig zouden kunnen zijn.

Het is belangrijk om deze studie uit te voeren bij pediatrische patiënten,
aangezien het hemostatische systeem zich in de loop van de tijd ontwikkelt van
neonatale tot volwassen leeftijd. Hoewel alle componenten van het hemostatische
systeem bij de geboorte aanwezig zijn, bestaan **er belangrijke verschillen
tussen premature en voldragen pasgeborenen, oudere kinderen en volwassenen. Dit
wordt 'developmental hemostasis' genoemd. Deze verschillen hebben belangrijke
gevolgen voor de interpretatie van laboratoriumresultaten tijdens oa ECMO. Het
is daarom niet mogelijk om te extrapoleren van resultaten bij volwassenen.