Een prospectief, open-label, multicenter fase I-IIa-onderzoek ter evaluatie van de veiligheid en werkzaamheid van oNKord®, een gebruiksklaar, ex vivo-gekweekt allogeen NK-celpreparaat, bij proefpersonen met acute myeloïde leukemie die in complete morfologische remissie zijn met meetbare restziekte en die momenteel niet overgaan tot allogene hematopoëtische stamceltransplantatie.

Transfusie van allogene natural killer (NK)-cellen is een veelbelovende
therapeutische benadering voor patiënten met acute myeloïde leukemie (AML).
NK-cellen zijn belangrijke effectorcellen van het aangeboren immuunsysteem en
spelen een sleutelrol bij het bestrijden van virale infecties en bij
immunosurveillance van tumoren. Bij haplo-identieke allogene hematopoëtische
stamceltransplantatie (allo-HSCT) is bewezen dat NK-cel-alloreactiviteit onder
patiënten met AML het recidiefpercentage vermindert en de overleving verbetert.
Daarom is er steeds meer interesse voor het toepassen van adoptieve transfusie
van NK-cellen bij de behandeling van AML.

Voor het huidige onderzoek worden uit CD34+-cellen van navelstrengbloed
(umbilical cord blood, UCB) allogene NK-cellen (GTA002, oNKord®) gegenereerd
met behulp van een ex vivo expansie- en differentiatiemethode die door
Glycostem Therapeutics B.V. werd ontwikkeld.

Deze aanpak berust op het vermogen van de oNKord® NK-cellen om naar het
beenmerg (BM) te migreren en om een cytotoxisch effect op leukemiecellen uit te
oefenen na adoptieve overdracht. Daarnaast werd in aanwezigheid van een lage
dosis humaan interleukine-15 (IL-15) in vivo efficiënte overleving van oNKord®-
cellen waargenomen. Bij AML-patiënten werd een voorbijgaande verhoging van de
IL-15-plasmaconcentratie gemeld na lymfodepletie door conditionering met
cyclofosfamide en fludarabine (Cy/Flu), wat de in vivo-expansie en -rijping van
oNKord® NK-cellen zou kunnen bevorderen, evenals klinische responsen op AML na
adoptieve overdracht van oNKord®.

Meetbare restziekte (measurable residual disease, MRD) is een voorspellende
factor voor recidief en mortaliteit bij patiënten met AML die in morfologische
complete remissie (CR) zijn. Aangezien BM de primaire locatie van
AML-ontwikkeling is en niches bevat die essentieel zijn voor leukemische
stamcellen die recidief veroorzaken, is aanpak van BM essentieel voor
eliminatie van MRD vóór morfologisch recidief bij patiënten die morfologische
CR hebben bereikt en dus voor inductie van optimale en aanhoudende klinische
responsen tegen AML tijdens dit tijdsvenster vóór recidief. Het bereiken van
een drempeldosis van functioneel actieve NK-cellen met of zonder herhaalde
dosering kan een voorwaarde voor NK-celtherapie zijn om effectief te zijn in
deze populatie van patiënten wanneer HSCT geen geschikte of voorkeursoptie is.

In dit fase I-IIa-onderzoek zal oNKord® worden geëvalueerd op veiligheid,
verdraagbaarheid en klinisch voordeel bij AML-patiënten in morfologische CR
(inclusief CR met onvolledig herstel van het bloedbeeld [CRi]) met MRD en die
momenteel niet doorgaan naar allo-HSCT. De veiligheid en verdraagbaarheid van
intraveneuze (IV) infusie van een enkelvoudige dosis van maximaal 30 x 106
NK-cellen/kg lichaamsgewicht is in een fase I-onderzoek (onderzoek PMLA25)
vastgesteld.

Deel A van het huidige onderzoek (dosisescalatiefase) is bedoeld om de
veiligheid en verdraagbaarheid van maximaal drie oNKord®-infusies, ofwel op één
dag, ofwel met vier dagen ertussen, in een dosis van 325 - 1.000 x 106
levensvatbare NK-cellen per intraveneuze (IV) infusie te beoordelen, en om de
in deel B te gebruiken aanbevolen fase II-dosis (recommended phase II dose,
RP2D) van oNKord® te bepalen.

In deel B van het onderzoek (uitbreidingsfase) zullen de veiligheid en
verdraagbaarheid van oNKord® in de RP2D, zoals vastgesteld in deel A, en de
werkzaamheid m.b.t. MRD (cumulatieve incidentie van respons en duur van
respons), voorvalvrije overleving (Event Free Survival, EFS), totale overleving
(Overall Survival, OS) en cumulatieve incidentie van recidief (CIR) worden
geëvalueerd.

Het uitgangsmateriaal (navelstrengbloed) voor de maximaal bij elke individuele
proefpersoon te infunderen drie doses oNKord® wordt afgenomen bij dezelfde
donor. De via intraveneuze infusie toegediende dosis oNKord® is niet
afhankelijk van het lichaamsgewicht.

De algemene doelstelling van het onderzoek is om te evalueren of oNKord®-
therapie veilig is en of deze het recidiefrisico en dus de mortaliteit kan
verminderen bij AML-patiënten die in morfologische CR met MRD zijn en die
momenteel niet doorgaan naar allo-HSCT.

Primaire doelstellingen:
• De primaire veiligheidsdoelstelling is om de veiligheid en verdraagbaarheid
van de infusie van maximaal drie doses oNKord® te evalueren
• De primaire werkzaamheidsdoelstelling is om de cumulatieve incidentie van
MRD-respons na de infusie van oNKord® in de RP2D te beoordelen
Secundaire doelstellingen:
• In stadium A: bepalen van de RP2D van oNKord®
• Verder evalueren van de veiligheid en verdraagbaarheid van de
onderzoeksbehandeling
• Verder beoordelen van de werkzaamheid van de onderzoeksbehandeling m.b.t.
EFS, duur van MRD-respons, CIR en OS
• Evalueren van het effect van de totale onderzoeksbehandeling op de kwaliteit
van leven (QoL)
Verkennende doelstelling:
• Identificeren van biomarkers die respons voor MRD, EFS en OS voorspellen
• Evalueren van biologische parameters met betrekking tot het
werkingsmechanisme van oNKord® na maximaal drie oNKord®-infusies
• Beoordelen van de cumulatieve incidentie van moleculaire respons op MRD na
maximaal drie oNKord®-infusies

Dit onderzoek zal worden uitgevoerd als een multicenter, open-label, fase
I-IIa-onderzoek om de veiligheid en werkzaamheid te evalueren van oNKord®
alleen (alle cohorten) en als onderdeel van de totale onderzoeksbehandeling,
bestaande uit het niet myeloablatieve conditioneringsregime (Cy/Flu) gevolgd
door maximaal drie oNKord®-infusies (voor cohort A1, A2, A3, A5 en indien van
toepassing cohort B) bij proefpersonen met AML die in morfologische CR
(inclusief CRi) met MRD zijn en die momenteel niet doorgaan naar allo-HSCT.

Bij het onderzoek wordt gebruikgemaakt van een tweefasige, eenarmige opzet bij
40 proefpersonen (deel A met 16 proefpersonen en deel B met 24 proefpersonen).

Het onderzoek begint met deel A, een dosisescalatiefase, waarin 3 cohorten (A1
t/m A3) van elk 3 proefpersonen oplopende herhaalde doses oNKord® zullen
krijgen, terwijl een vierde en vijfde cohort de dosis van het derde cohort (A3)
zal krijgen, maar ofwel een aangepaste conditioneringsstrategie (A4), ofwel een
verschillend oNKord® -doseerschema (A5) zal ondergaan.

In dosiscohort A4 zullen drie proefpersonen worden opgenomen die behandeling
met azacitidine-venetoclax volgens de standaardzorg zullen ondergaan en die
hetzelfde aantal doses oNKord® zullen krijgen als cohort A3, maar zonder het
gebruik van Cy/Flu (het immunosuppressieve effect van de behandeling met
azacitidine-venetoclax vermindert de noodzaak van het lymfodepleterende
conditioneringsregime met Cy/Flu om immuunafstoting van de allogene NK-cellen
te voorkomen/minimaliseren).

Dosiscohort A5 zal drie proefpersonen opnemen die het
Cy/Flu-conditioneringsregime krijgen, gevolgd door dezelfde cumulatieve totale
dosis oNKord® (3 x 325 - 1.000 x 106 levensvatbare NK-cellen) als cohorten A3
en A4, maar als een eendaagse infusie op dag 0 (infusie van drie zakken oNKord®
op dezelfde dag).

Vanwege de acute aard van de ziekte, de tijd die nodig is voor screening en de
uitval als gevolg van de inclusiecriteria (met name MRD-positiviteit), zal een
overinschrijving van maximaal één extra patiënt per dosisescalatiecohort worden
toegestaan (in totaal maximaal vier patiënten per dosiscohort).

Na afloop van deel A zal de RP2D van de onderzoeksbehandeling geselecteerd
worden die naar deel B van het onderzoek (uitbreidingsfase) meegenomen wordt
en onderzocht bij 24 extra proefpersonen.

De geschiktheidscriteria voor deelname aan het onderzoek en de duur van de
follow-up zijn voor proefpersonen in deel A en deel B hetzelfde.
In deel A (dosisescalatiefase) worden de veiligheid en verdraagbaarheid van
één, twee en drie doses van oNKord® onderzocht bij 325 - 1.000 x 106
levensvatbare NK-cellen/infusie in vijf cohorten van minimaal 3 proefpersonen
elk:
• Proefpersonen binnen elk van de vijf cohorten zullen opeenvolgend
geregistreerd worden om een tijdvenster van ten minste 72 uur te verzekeren
tussen de infusie van de eerste dosis oNKord® van de vorige proefpersoon en de
infusie van de eerste dosis oNKord® aan de volgende proefpersoon binnen een
cohort.
• Maximaal 4 proefpersonen in cohort A1 krijgen Cy/Flu en één oNKord®-infusie
op dag 0.
• Op voorwaarde dat er geen dosisbeperkende toxiciteit (DLT) wordt waargenomen
tijdens de DLT-observatie, die eindigt bij het follow-upbezoek 1 maand na
oNKord®-infusie van de laatste proefpersoon die in cohort A1 is ingeschreven,
en met positieve aanbeveling van de IDMC, zullen maximaal 4 proefpersonen in
cohort A2 worden opgenomen om Cy/Flu en twee oNKord®-herhalingsinfusies te
krijgen, met 4 dagen ertussen (op dag 0 en dag +4).
• Op voorwaarde dat er geen DLT wordt waargenomen tijdens de
DLT-observatieperiode, die eindigt bij het follow-upbezoek 1 maand na oNKord®-
infusies van de laatste proefpersoon die in cohort A2 is ingeschreven, en met
goedkeuring van de IDMC, zullen maximaal 4 proefpersonen in cohort A3 worden
opgenomen om Cy/Flu en drie oNKord®-infusies te krijgen, met 4 dagen ertussen
(op dag 0, dag +4 en dag +8).
• Op voorwaarde dat er geen DLT wordt waargenomen tijdens de
DLT-observatieperiode, die eindigt bij het follow-upbezoek 1 maand na oNKord®-
infusies van de eerste proefpersoon die in cohort A3 is ingeschreven, zullen

- maximaal 4 proefpersonen in cohort A4 worden opgenomen om drie
oNKord®-herhalingsinfusies te krijgen, met 4 dagen ertussen (d.w.z. op dag 0,
dag
+4 en dag +8), zonder gebruik van Cy/Flu. Verwacht wordt dat de
verwijdering van het Cy/Flu-conditioneringsregime in dit cohort de veiligheid
van de
experimentele behandeling verder zal verhogen. Daarom zullen parallel
mat cohort A3 patiënten worden ingeschreven in cohort A4 nadat de eerste
proefpersoon die in cohort A3 is ingeschreven de DLT-observatieperiode
zonder DLT heeft voltooid. In dosiscohort A4 kunnen ook 3 extra patiënten
worden opgenomen na aanbeveling door de onafhankelijke commissie voor
gegevenscontrole (IDMC) en besluit van de sponsor.

- maximaal vier proefpersonen in cohort A5 worden opgenomen om Cy/Flu
en drie back-to-back oNKord® -infusies op dag 0 te krijgen (infusie van drie
zakken oNKord® op dezelfde dag). Dosiscohort A5 zal patiënten parallel
met cohort A4 opnemen.

Als één proefpersoon in een van de vijf cohorten een DLT ontwikkelt, zullen
drie extra proefpersonen voor datzelfde cohort worden ingeschreven.
Ontwikkeling van DLT*s bij meer dan 1 van alle behandelde proefpersonen bij een
specifiek doseringsniveau wijst erop dat de maximaal verdraagbare dosis
(maximum tolerated dose, MTD) is overschreden, en in dit geval wordt het lagere
doseringsniveau beschouwd als de RP2D. In het onwaarschijnlijke geval dat bij
het cohort met de laagste dosering (cohort A1 met één oNKord®-infusie) twee of
meer DLT*s optreden, zal door de sponsor worden besloten om het onderzoek stop
te zetten, na beoordeling en aanbeveling door het IDMC, de sponsor en de
medische monitor.

In deel B (uitbreidingsfase) worden de veiligheid, verdraagbaarheid en
werkzaamheid van oNKord®-infusie(s) in de RP2D onderzocht bij 24 proefpersonen:
na de DLT-observatieperiode die eindigt bij het follow-upbezoek 1 maand na
oNKord®-infusies van de laatste proefpersoon die in cohort A3 en/of A4 is
ingeschreven, en afhankelijk van de bepaling van de RP2D en positieve
aanbeveling van de IDMC om door te gaan naar deel B, worden 24 proefpersonen in
cohort B opgenomen om de onderzoeksbehandeling in de RP2D te krijgen.

Er zal een tussentijdse analyse worden uitgevoerd van de veiligheid en
verdraagbaarheid, evenals voorlopige werkzaamheidssignalen voor oNKord® van de
totale onderzoeksbehandeling, wanneer 14 proefpersonen die met oNKord® in de
RP2D werden behandeld drie maanden follow-up hebben bereikt (ongeveer 50% van
de proefpersonen met de RP2D). De IDMC zal de veiligheidsgegevens van de
tussentijdse analyse beoordelen en een mening geven over de veiligheid en
verdraagbaarheid van de onderzoeksbehandeling bij gebruik van de RP2D.

Voor cohort A1, A2, A3 en A5: Vijf dagen vóór infusie van oNKord® krijgen geschikte proefpersonen cyclofosfamide (300 mg/m2/dag IV) en fludarabine (30 mg/m2/dag IV) op dag -5, -4 en -3. Het Cy/Flu-regime wordt toegediend in een intramurale setting (met ziekenhuisopname), volgens de instellingspraktijk. oNKord® zal intraveneus worden toegediend in een dosis van 325 - 1.000 x 106 levensvatbare NK-cellen per infusie: • Dosis voor cohort A1: één infusie op dag 0 • Dosis voor cohort A2: één infusie op dag 0 en één infusie op dag +4 • Dosis voor cohort A3: één infusie op dag 0, één infusie op dag +4 en één infusie op dag +8 • Dosis voor cohort A4: één infusie op dag 0, één infusie op dag +4 en één infusie op dag +8 • Dosis voor cohort A5: drie back-to-back-infusies op dag 0 • Cohort B: RP2D, zoals bepaald in stadium A.

Bekende en potentiële risico's houden zowel verband met de conditionering met
verminderde intensiteit als voorwaarde voor oNKord®-infusie als met oNKord® als
de IMP van de proef. Over het algemeen omvatten de meest voorkomende
toxiciteiten die kunnen worden verwacht van Cy / Flu-conditionering en oNKord®-
infusie koorts, koude rillingen, spierpijn, malaise, lymfopenie en neutropenie.
De meest voorkomende risico's voor de patiënt zijn geassocieerd met het Cy /
Flu-conditioneringsregime. Cy / Flu-conditionering kan acute toxiciteit
veroorzaken die verband houdt met de agentia zelf (cyclofosfamide en
fludarabine), evenals pancytopenie die transfusies vereist en de kans op
(ernstige) infecties vergroot. Over het algemeen omvatten de meest voorkomende
toxiciteiten die kunnen worden verwacht van Cy / Flu-conditionering en oNKord®-
infusie koorts, koude rillingen, spierpijn, malaise, lymfopenie en neutropenie.
Zie protocol voor tabellen voor vaak overeenkomende bijwerkingen geassocieerd
met cyclofosfamide en fludarabine.

oNKord® infusie
Mogelijke bijwerkingen na de infusie zijn onder meer allergische of
overgevoeligheidsreacties op enkele bestanddelen van oNKord® (bijv. Het
excipiëns dimethylsulfoxide [DMSO] of onzuiverheid): onmiddellijke koorts of
koude rillingen, huiduitslag, bronchospasme of anafylactische shock en
vertraagd serum -ziekte-achtige reacties.
Omdat oNKord® niet-overeenkomende donor-NK-lymfocyten bevat, kan een
oorzakelijk verband tussen acute of chronische GVHD en oNKord®-toediening niet
worden uitgesloten.
oNKord®-infusie zal ook nauwlettend worden gevolgd op twee unieke en
immunotherapie-specifieke toxiciteiten: cytokine release syndrome (CRS) en
neurotoxiciteit, het zogenaamde immuno-effectorcel-geassocieerde
neurotoxiciteitssyndroom (ICANS).
CRS is een systemische ontstekingsreactie die kan worden veroorzaakt door een
verscheidenheid aan factoren, waaronder immunotherapie-geneesmiddelen zoals de
chimere antigeenreceptor (CAR) -T-cel (Shimabukuro-Vornhagen et al.2018). De
vroege CRS-manifestaties zijn vergelijkbaar met griepachtige symptomen,
waaronder hoge koorts, malaise, artralgie / myalgie, misselijkheid en
hoofdpijn. Binnen enkele uren kunnen de symptomen evolueren naar hypotensie,
vasculaire lekkage, verspreide intravasculaire coagulatie (DIC) en
ademhalingsfalen, wat uiteindelijk leidt tot falen van meerdere organen (Garcia
Borrega et al.2019).
ICANS is de tweede belangrijke bijwerking die zich ontwikkelt bij een
aanzienlijk deel van de patiënten die worden behandeld met op CD19 gerichte
CAR-T-cellen (Santomasso et al. 2019). De symptomen en de presentatie van ICANS
zijn heterogeen en kunnen evolueren van hoofdpijn, vermoeidheid en milde afasie
tot ernstigere en mogelijk levensbedreigende symptomen, waaronder toevallen,
verhoogde intracraniale druk met hersenoedeem en coma (Garcia Borrega et
al.2019).
De kans op het optreden van CRS en ICANS na oNKord®-infusie is echter
verminderd in vergelijking met CAR-T-celtherapieën. Allogene NK-cellen hebben
inderdaad een beperkte in vivo persistentie na adoptieve overdracht omdat ze
niet klonaal uitzetten en snel (binnen dagen tot weken) door het immuunsysteem
worden afgestoten (Rezvani et al. 2017; Dolstra et al. 2017).
Bovendien omvat het productieproces van oNKord® een wasstap die de verwijdering
van resterende cytokinen in het eindproduct mogelijk maakt. Mogelijke
gedetecteerde sporen zijn meer dan 5 logs lager dan wat is gebruikt bij directe
toediening van IL-2, IL-7 en IL-15 aan patiënten met kanker of virale infecties
(Miller et al. 2005; Curti et al. 2011).
oNKord® immunogeniciteit
De ontwikkeling van een immuunreactie tegen oNKord® allogene NK-cellen kan de
verschijning van anti-HLA-antilichamen veroorzaken na oNKord®-infusie(s). De
impact van deze antilichamen op de werkzaamheid of veiligheid van oNKord® moet
nog worden beoordeeld.
Epstein-Barr Virus (EBV) -infectie
De hoge prevalentie van EBV-positieve navelstrengbloeddonors impliceert een
slechte haalbaarheid van EBV-negatieve productproductie. Om het risico op
infectie voor EBV-negatieve proefpersonen te verkleinen, worden deze
proefpersonen uitgesloten van de WiNK-proef (zie paragraaf 1.5.3). Meer
informatie over de risico's verbonden aan oNKord® vindt u in hoofdstuk 6.9. van
de IB.

De procedures of tests die tijdens dit onderzoek worden gebruikt, kunnen
complicaties of ongemakken met zich meebrengen.

ECG
De ECG procedure kan tot milde klachten leiden tijdens het plaatsen op en
verwijderen van de elektroden van de huid. Patienten kunnen ook lokale
irritatie, roodheid of branderig gevoel ervaren op de plaats waar de elektroden
zijn bevestigd.

Echo/MUGA-scan
Deze tests laten zien hoe goed uw hart werkt. Een echocardiogram (echo) is een
echoscopie van het hart. Een echo wordt in het algemeen goed door patiënten
verdragen en is veilig. Als u een hartscintigrafie (MUGA-scan) krijgt, wordt er
via een injectie een radioactieve vloeistof in een ader gespoten. Deze injectie
kan pijn veroorzaken. De dosis radioactiviteit is zeer laag en wordt als veilig
beschouwd. Uw lichaam zal zich binnen ongeveer 24 uur ontdoen van de
radioactieve stof.

CT-scan/röntgen borst
Wanneer u een CT-scan of röntgenfoto van de borst ondergaat, wordt u
blootgesteld aan straling. De extra straling valt binnen de in uw land gestelde
grenzen voor dit type extra stralingsblootstelling.

Voor sommige CT-scans is het nodig dat u een injectie met een contrastmiddel
krijgt. Er is een klein risico dat u een allergische reactie tegen het middel
ontwikkelt. Deze reactie kan licht van aard zijn (jeuk, huiduitslag,
misselijkheid) of ernstig (moeite met ademhalen of shock). De meeste
allergische reacties kunnen met geneesmiddelen worden beheerst. Laat het het
onderzoeksteam weten als u allergieën hebt, zoals hooikoorts, jodiumallergie of
eczeem, of allergisch bent voor bijvoorbeeld bijen of voedsel.

Het contrastmiddel kan ook uitdroging of nierschade veroorzaken. In het ergste
geval kan dat leiden tot nierfalen. Als u uitgedroogd bent of een slechte
nierfunctie hebt, kunnen we besluiten een bloedmonster af te nemen om te
controleren of uw nieren goed genoeg werken, voordat er een CT-scan wordt
gedaan.

Beenmergbiopsie/beenmergaspiratie
We zullen u een anestheticum geven om het gebied te verdoven en de pijn te
beperken. Deze procedure kan desalniettemin erg pijnlijk zijn. De pijn duurt
echter slechts ongeveer 15 tot 30 seconden. Het gebied kan nog enkele dagen
pijnlijk zijn. Het is mogelijk, maar niet waarschijnlijk dat u een infectie of
een grotere bloeding krijgt. In zeer zeldzame gevallen kunnen mensen een
allergische reactie op het verdovingsmiddel krijgen. De allergische reactie kan
bestaan uit huiduitslag/galbulten, rood worden van het gezicht, jeuk, niezen en
gevoel van beklemming in de keel.

Bloedafname
Het afnemen van bloedmonsters kan pijn, bloedingen, blauwe plekken, infecties
of trombose (een bloedstolsel) veroorzaken rond de plaats waar de naald is
ingebracht. Deze problemen verdwijnen doorgaans vanzelf. U kunt flauwvallen
tijdens of na de bloedafname. Er is een kleine kans op zenuwbeschadiging met
blijvende pijn. Als er regelmatig bloedmonsters worden afgenomen, kan dat
leiden tot bloedarmoede waarvoor een bloedtransfusie nodig kan zijn. Het
personeel dat de bloedafname uitvoert, zal alles in het werk stellen om deze
ongemakken tot een minimum te beperken.