De evaluatie van MR Direct Thrombus Imaging (MRDTI) bij patiënten met een verdenking op cerebrale veneuze trombose

Cerebrale veneuze trombose (CVT), bestaande uit trombose van de intracraniele
venen en sinussen, is een zeldzame maar potentieel dodelijke cerebrovasculaire
aandoening, met 1-maand mortaliteit van rond de 5,6%, met name door cerebrale
herniatie. De klinische presentatie van patiënten met CVT is erg variabel en
non-specifiek, wat de diagnostiek naar CVT zeer moelijk maakt ten opzichte van
andere soorten beroerte. Er bestaat geen gevalideerd klinisch algoritme of
specifieke bloedtest voor de diagnose van CVT. Zo kan een D dimeer test CVT
niet veilig uitsluiten, door het bestaan van fout-negatieve testuitslagen. Dus
de diagnose CVT moet met name gesteld worden met behulp van neuro-radiologisch
onderzoek.
Conventionele angiografie was eerder de gouden standaard voor het stellen van
de diagnose CVT, maar wordt tegenwoordig zelden uitgevoerd gezien het invasieve
karakter. Computed tomografie (CT) is over het algemeen het eerste onderzoek
wat wordt gedaan, met name in de acute setting, doordat het makkelijk
beschikbaar is. Non-contrast CT wordt met name gebruikt voor het uitsluiten van
een beroerte, tumor of hersenabces, want in 25-30% van de patiënten met CVT
laat de scan geen afwijkingen zien. CT gecombineerd met venografie (CTV)
vergroot de diagnostische accuraatheid, maar de sensitiviteit is afhankelijk
van de lokalisatie van het stolsel en is met name slecht voor de detectie van
corticale veneuze trombose. Bovendien wordt bij CTV gebruik gemaakt van jodium
contrast wat mogelijk niertoxitieit of allergische reacties tot gevolg heeft en
daarnaast wordt gebruikt gemaakt van röntgenstraling. Contrast magnetic
resonance (MR) gecombineerd met venografie (MRV) wordt tegenwoordig vaak
beschouwd als non-invasieve gouden standaard voor de diagnose CVT. MRI/MRV is
superior boven de CTV voor de detectie van kleine corticale veneuze stolsels en
daarnaast parenchymale afwijkingen. Maar MRI/MRV heeft de beperking dat er
fout-positieve resultaten zijn door flow artefacten. Dus zelfs met de
combinatie MRI en MRV is de diagnose lastig te stellen. Doordat CTV beter
beschikbaar is is dit in veel centra, maar niet alle, het eerste keus onderzoek
en afhankelijk van lokale voorkeur en beschikbaarheid wordt MRV alleen verricht
bij patiënten met een contra-indicaties voor CTV, zoals zwangerschap of
contrastallergieën of voor de beoordeling van parenchymateuze laesies. Daarbij
is met de huidige diagnostische testen het onderscheid niet te maken tussen een
oud of nieuw stolsel in patiënten die in hun voorgeschiedenis een CVT hebben
gehad. Ook leidt de diagnose CVT, met name in cerebrale corticale venen, vaak
tot vertraging doordat de sympstomen non-specifiek zijn en de diagnoste vaak
afhankelijk is van meerdere diagnostische testen. De vertraging in behandeling
kan grote gevolgen hebben, met overlijden of permanente beperking tot gevolg.
Aan de andere kant, antistolling gestart obv fout-positieve uitslagen kan
mogelijk tot grote bloedingen leiden.
Een alternatief beeldvormend onderzoek die de diagnose van CVT nauwkeurig kan
stellen is MR DirectThrombus Imaging (MRDTI)/MR Black Blood Imaging (MRBTI).
Deze techniek is in een ver gevorderd ontwikkelingsstadium (Theia study,
NCT02262052) en zal naar verwachting op korte termijn worden geïmplementeerd in
de kliniek. Deze methode is gebaseerd op de formatie van methemoglobine in een
vers stolsel, wat leidt tot een verkorting van het T1 signaal op de MRDTI scan.
Het voordeel is dat er geen gebruik gemaakt wordt van een contrastvloeistof. In
de diagnostiek naar eerste of recidief DVT in het been is de MRDTI scan
diagnostisch accuraat (sensitiviteit 97-100%, specificiteit 100%) gebleken en
is er sprake van een goede interobserver agreement (kappa 0.89-0.98). Bovendien
is gebleken dat met de MRDTI methode een accurate differentiatie mogelijk is
tussen acute en chronische trombose. In eerdere onderzoeken werd een hoge
sensivititeit (100%) en specificiteit (95,8-100%) gevonden van de MRDTI/BTI
voor de diagnose van CVT vergeleken met CT, MRI en MRV. Maar in deze 2 studies
was de diagnose CVT duidelijk aangetoond of uitgesloten met CT, MRI en/of MRV
en werden patiënten met een inconclusieve test niet onderzocht. Door veneuze
anatomie, artefacten en moeilijk te visualiseren kleine vaten is het stellen
van een definitieve diagnose vaak lastig zelfs na het verrichten van een CT(V)
en MRI/MRV. We willen daarom de MRDTI/BTI scan evalueren in patiënten met een
verdenking op eerste of recidief CVT en verwezen voor MRI/MRV scan in routine
klinische praktijk.

Het primaire doeleinde van de Gaia studie is om de diagnostische accuraatheid
van de MRDTI/BTI te onderzoeken bij patiënten met een verdenking op een eerste
of recidief cerebrale veneuze trombose (CVT) en vewezen voor MRI/MRV in routine
klinische praktijk. De secundaire doeleinden betreffen het optimaliseren van de
MRDTI/BTI beelden voor het afbeelden van CVT en het onderzoeken van de
interobserver agreement tussen de beoordelaars van de MRDTI/BTI beelden gemaakt
bij patiënten met een verdenking op een CVT.

Deze studie betreft een prospectieve studie om de diagnostische accuraatheid
van de MRDTI/BTI in de diagnostiek bij patiënten met een verdenking op eerste
of recidief CVT en verwezen voor MRI/MRV in routine klinische praktijk te
onderzoeken. Omdat 1) eerdere onderzoeken hebben laten zien dat de MRDTI/BTI
scan waardevol kan zijn in de diagnostiek naar CVT, 2) er geen gebruik wordt
gemaakt van contrastvloeistof en 3) deze beelden slechts tot enkele minuten
extra scantijd leiden, zal de MRDTI/BTI worden toegevoegd aan het standaard MRI
procedure in patiënten bij een verdenking op CTV en die indicatie hebben voor
MRV. In de eerste 5 patiënten die volgens dit geupdate protocol worden gescand,
zal een expert röntgenlaborant de MRDTI/BTI scan beelden optimaliseren. De
behandelend arts bewaakt de einddiagnose en behandeling. Na het einde van de
studie worden alle MRDTI/BTI beelden beoordeeld en geadjudiceerd als 'positief'
of 'negatief' door twee ervaren radiologen in een corelab, geblindeerd voor de
andere cerebrale beeldvorming, klinische diagnose en follow up. De
diagnostische standaard betreft de diagnose gesteld door 2 experts reviewers
gebaseerd op alle beschikbare cerebrale beeldvorming (zonder MRDTI/BTI
beelden), klinische uitkomst en follow up.

Dit betreft een observationele studie; patiënten zullen niet direct voordelen
hebben bij het participeren aan dit onderzoek behalve het helpen bij het
verbeteren van onze kennis over het onderwerp die deze studie betreft. De
belasting van deze studie zal zeer beperkt zijn; alle patiënten krijgen korte
telefonische follow up, die slechts enkele minuten (5-15 minuten) zal duren.
Het wordt niet verwacht dat patiënten enige risico's
of negatieve gevolgen ondervinden van dit onderzoek.