Diagnostiek van longembolie in de context van veelvoorkomende alternatieve diagnoses in de eerstelijnszorg

Huisartsen kunnen klinische beslisregels en een D-dimeerbepaling gebruiken om
een longembolie te onderscheiden van veel voorkomende alternatieve
cardiopulmonale diagnoses bij patiënten met kortademigheid en/of thoracale
pijnklachten. Echter, D-dimeer is vaak ten onrechte verhoogd, wat leidt tot
onnodige, dure en potentieel schadelijke verwijzingen voor CT pulmonaire
angiografie (CTPA). Onlangs is een nieuwe diagnostische strategie onderzocht in
de tweedelijnszorg: de YEARS-strategie. In deze strategie scoort de arts drie
klinische kenmerken: (i) hemoptoë, (ii) tekenen van diepe veneuze trombose, en
(iii) longembolie beschouwd als meest waarschijnlijke diagnose door de arts.
Indien geen van deze items aanwezig is, wordt een D-dimeer afkapwaarde van 1000
mcg/L toegepast, terwijl bij aanwezigheid van één of meer items de 'klassieke'
drempelwaarde van 500 mcg/L wordt gebruikt. Als een verdachte patiënt onder een
van beide D-dimeer afkapwaardes ligt, is een longembolie veilig uitgesloten (d.
w. z. een negatieve YEARS-strategie en dus geen aanbeveling voor verwijzing
naar CTPA). In de tweede lijn leidt dit algoritme tot een absolute reductie van
14% van de CTPA's met een gelijkwaardige veiligheid (slechts 0,4% gemiste
diagnoses van longembolie), in vergelijking met een vaste D-dimeer afkapwaarde
van 500 mcg/L. Op dit moment wordt deze strategie dan ook als zorgstandaard
beschouwd om de diagnose longembolie op spoedeisende afdelingen in Nederland
uit te sluiten. Deze YEARS-strategie is echter nog niet geïmplementeerd in de
eerstelijnszorg en wacht op validatie in deze zorgomgeving.

Het primaire doel van dit onderzoek is het prospectief implementeren en
valideren van de YEARS-strategie in de eerstelijnszorg. Secundaire
doelstellingen zijn: i) het kwantificeren van de diagnostische meerwaarde van
C-reactief protein (CRP) tijdens een klinische beoordeling en om longembolie
beter te onderscheiden van een longontsteking, ii) het ontwikkelen van een
klinisch model voor het schatten van de diagnostische waarschijnlijkheid van
zowel longembolie als longontsteking en iii) achterhalen welke factoren
geassocieerd zijn met een positieve score op het subjectieve YEARS-item
'longembolie meest waarschijnlijke diagnose'.

Prospectieve diagnostische cohortstudie.

Het gebruik van een klinische beslisregel, D-dimeer testen en vervolgens
beslissen over de juiste verwijzingsbeslissingen afhankelijk van die
resultaten, is wereldwijd reguliere zorg en is gebaseerd op huidige
(inter)nationale richtlijnen. De YEARS-strategie kan worden gezien als een
variatie (of actualisering) van een dergelijke beslissingsmodel-gestuurde
diagnostische strategie. Er is dan ook geen echt gerelateerd risico aan
deelname aan deze studie voor validatie van deze YEARS-strategie, hoewel er
strikt genomen nog geen bevestigende validatie van deze nieuwe strategie is
uitgevoerd in de eerstelijnszorg. Daarnaast is een nieuw aspect het aanvullende
point-of-care (POC) CRP-onderzoek gelijktijdig met D-dimeeronderzoek. Een
belangrijk voordeel van deze POC-test is het vermogen van de huisarts om beter
en eerder onderscheid te maken tussen de aanwezigheid van longembolie of de
meest voorkomende alternatieve diagnose en zo beter om te gaan met patiënten
met de verdenking op een longembolie. Eerder onderzoek heeft uitgewezen dat de
YEARS-strategie veilig is in de tweedelijnszorg met 14% minder verwijzingen
voor CTPA. De YEARS-strategie wordt in Nederland op veel spoedeisende
afdelingen gebruikt als standaard zorg, maar is in de eerstelijnszorg nog niet
gevalideerd. Als veiligheidsmaatregel zullen we de bevindingen van het
onderzoek, met name de veiligheid van het onderzoek, regelmatig evalueren op
basis van vooraf bepaalde veiligheidsmaatregelen en stopregels (zie hoofdstuk 7
van het onderzoeksprotocol). Bovendien zal een afname van CTPA's leiden tot
minder blootstelling aan straling, mogelijke allergische reacties op
contrastmateriaal, contrastgeïnduceerde nefropathie en kosten voor de
gezondheidszorg. Tot slot leidt een daling van het aantal doorverwijzingen naar
de tweedelijn tot minder belasting en onzekerheid bij deze patiënten. Beide
kunnen worden beschouwd als voordelen voor deelname aan deze studie.