Vroege opsporing van coeliakie op de consultatiebureaus in Nederland.

Coeliakie is een auto-immuunziekte die wordt veroorzaakt door inname van gluten
bij personen met een genetische predispositie. Coeliakie komt in Nederland
voor bij 1% van de algemene bevolking, dit is bij 168.000 mensen, waarvan
33.600 kinderen. In 1999 heeft onze onderzoeksgroep gepubliceerd dat coeliakie
ernstig is ondergediagnosticeerd op de kinderleeftijd: voor elk kind met
coeliakie zijn 7 niet-gediagnosticeerde en zodoende onbehandelde kinderen.
Gegevens van het Nederlandse Signalerings Centrum voor Kindergeneeskunde
toonden 1107 klinisch gediagnosticeerde coeliakie bij kinderen van 0-14 jaar in
2010-2013. Het Nederlandse Signalerings Centrum voor Kindergeneeskunde is een
uniek register van de Nederlandse Vereniging Kindergeneeskunde, bestaande uit
alle Nederlandse kinderartsen. Zij worden gevraagd om recent gediagnosticeerde
gevallen van bepaalde ziekten te melden (in ons geval coeliakie). De NSCK heeft
een gemiddelde responsgraad van 90%.
Het percentage kinderen met de diagnose coeliakie <2 jaar was 30% en <4 jaar
oud 50%. Dat waren ook de kinderen met de meest ernstige klinische
presentaties. De incidentie van 1,56 / 1000 levende geboorten in 2010-2013 komt
echter niet overeen met de prevalentie in de algemene bevolking (10-30/1000).
Dit illustreert dat de huidige Nederlandse gezondheidszorg niet in staat is om
de onderdiagnose van coeliakie bij kinderen aan te pakken. Dat coeliakie vaak
niet wordt herkend is onder andere te wijten aan de zeer variabele
manifestaties van de ziekte: van malabsorptie met chronische diarree, slechte
lengtegroei en onvoldoende gewichtstoename tot niet-specifieke symptomen zoals
chronisch vermoeidheid, osteoporose/verminderde botdichtheid,
ijzergebreksanemie, anorexie, chronische buikpijn, spugen, flatulentie,
geïrriteerdheid, verhoogde leverenzymen of constipatie. Extra-intestinale
symptomen zoals artritis, dermatologische en neurologische manifestaties zijn
ook frequent voorkomend. Daarnaast komt coeliakie ook zonder symptomen voor.
Coeliakie gaat gepaard met belangrijke gezondheidsproblemen, verminderde
kwaliteit van leven en kent negatieve economische gevolgen, waardoor een
uitdaging ontstaat voor de huidige en toekomstige gezondheidszorg. Onbehandelde
coeliakie is geassocieerd met lange-termijn complicaties, zoals osteoporose/
verminderde botdichtheid, vertraagde puberteit, fertiliteitsproblemen,
miskramen, laag geboortegewicht, neuro-psychiatrische klachten, andere
auto-immuun ziekten en, zeldzaam, maligniteit. Behandeling met een glutenvrij
dieet verbetert de klachten van de patiënten en hun chronische ontsteking in de
dunne darm.
Prospectieve studies hebben aangetoond dat primaire preventie niet mogelijk is
gebleken; het tijdstip van glutenintroductie en de duur van borstvoeding geen
effect hebben op de ontwikkeling van coeliakie. Als primaire preventie van
coeliakie niet mogelijk is, is het belangrijk om de ziekte in een vroeg stadium
te diagnosticeren en te behandelen (secundaire preventie). Er zijn twee
methoden om dit te bereiken: bevolkingsonderzoek en case-finding. De CME-LUMC
constateerde echter dat de huidige literatuur onvoldoende bewijs toont om het
evenwicht van voor- en nadelen te beoordelen van screening naar coeliakie bij
asymptomatische kinderen (bevolkingsonderzoek). Daarom stellen wij een actief
case-finding project voor bij symptomatische kinderen op de consultatiebureaus
in de regio Kennemerland. Actieve case-finding verwijst naar het actief zoeken
van coeliakie-geassocieerde symptomen en het vervolgens laagdrempelig inzetten
van aanvullende diagnostiek. In de algemene bevolking heeft deze aanpak geleid
tot de vroege diagnose van een groot aantal patiënten, wat resulteert in een
aanzienlijke gezondheidsintensiteit na de behandeling, goede naleving van het
glutenvrije dieet en goede coeliakie-gerelateerde kwaliteit van leven.

Het doel van de studie is om op de consultatiebureaus in de regio Kennemerland
de haalbaarheid, kosten-effectiviteit en acceptatie van vroege opsporing naar
coeliakie bij kinderen tussen de 12 maanden en 4 jaar te onderzoeken. Deze
resultaten zullen worden vergeleken met de uitkomst van de huidige
gezondheidszorg.

Prospectief interventie cohort studie.
Alle kinderen tussen de 12 maanden en 4 jaar die het consultatiebureau in de
regio Kennemerland voor een geplande afspraak bezoeken, zullen worden gevraagd
deel te nemen aan de studie. Een vragenlijst met coeliakie-gerelateerde vragen
zal worden afgenomen. Indien 1 of meer vragen positief beantwoord worden, zal
een sneltest worden aangeboden voor het bepalen van specifieke
coeliakie-antilichamen. Bij positieve test zal coeliakie volgens de officiele
richtlijnen worden gediagnosticeerd.

Bij kinderen met 1 of meer coeliakie-geassocieerde symptomen zal, na toestemming van de ouder(s), een sneltest op specifieke coeliakie antistoffen worden afgenomen door middel van een vingerprik. Indien de POC test positief is, zal een verwijzing naar de kinderarts in het LUMC plaatsvinden voor verder onderzoek.

De vragenlijst die zal worden afgenomen is niet belastend voor de deelnemers.
Over het algemeen zijn de lasten en risico's van de studie laag. Een vingerprik
zal op het consultatiebureau worden verricht. Dit kan leiden tot
milde pijn, het risico op huidinfecties en hematoomvorming is te verwaarlozen.
Dunnedarmbiopsie zal alleen verricht worden als dit medisch geindiceerd is en
niet alleen voor studiedoeleinden. Als een
endoscopie geïndiceerd is, heeft dit een laag risico op bijwerkingen van
anesthesie en endoscopie (bloeding, perforatie
(1:10000).