De optimale therapie van idiopatische achalasie: een vergelijking tussen perorale endoscopische myotomie en endoscopische pneumodilatatie (een randomiseerde, multicentrische studie)

Achalasie is een zeldzame oesofageale motorische stoornis met een jaarlijkse
incidentie van 1 per 100 000 personen. Achalasie wordt klinisch gekenmerkt door
dysfagie, pijn op de borst en oprispingen van onverteerd voedsel. Deze
symptomen zijn het gevolg van slokdarm aperistalsis gecombineerd met een
defecte relaxatie van de onderste esophagus sfincter (LES). Dit leidt tot een
verminderde voortstuwing van de bolus en stilstand van voedsel in de slokdarm.
Overvloedig bewijs illustreert dat degeneratie en dysfunctie van de intrinsieke
remmende innervatie van de slokdarm, met afwezigheid van stikstofoxide
vrijgeven neuronen die de onderliggende afwijking is. De exacte oorzaak moet
nog worden vastgelegd, hoewel er een vermoeden is dat er een genetische,
auto-immune of infectieuze oorsprong van de neurale schade is.
De behandeling van achalasie bestaat uit vermindering van LES druk. Hetzij door
krachtige endoscopische pneumatische dilatatie (PD) of door chirurgische
myotomie (laparoscopische Heller myotomie of LHM). Krachtige endoscopische
dilatatie van de LES kan worden bereikt met een ballon dilatator om de LES
uitzetten tot een diameter van 30-40 mm ter vermindering van de rustdruk door
het oprekken van de sfincter spier. Het succes van deze techniek varieert sterk
tussen 60 en 85% en de criteria tot succes is sterk afhankelijk van de duur van
de follow-up. De andere meest gebruikte behandeling is chirurgische myotomie.
Met de introductie van de laparoscopische techniek kreeg de chirurugische
teckniek veel belangstelling, vooral omdat de morbiditeit aanzienlijk is
verbeterd. De resultaten tot nu toe zijn uitstekend en variërend van 90-95%.
Tot voor kort was het echter onduidelijk welke van deze twee behandelingen
superieur was en moest worden beschouwd als de voorkeursbehandeling. In een
multicenter Europese gerandomiseerde klinische trial, werd daarom PD en LHM in
een groot cohort (n = 201) vergeleken. Deze studie toonde aan dat beide
behandelingen even effectief waren.
In 2010 introduceerde, Inoue et al, een nieuwe minimaal invasieve techniek,
n.l. per orale endoscopische myotomie of POEM, als nieuwe behandeling voor
achalasia. In het kort wordt een lange submucosale tunnel gemaakt, gevolgd door
endoscopische myotomie van de kringspier bundels van de distale slokdarm (8-10
cm) en cardia (2-3 cm). Het voordeel van deze techniek is dat de spierbundels
electief worden doorgesneden en niet opgerekt zoals bij PD. Aan de andere kant,
in tegenstelling tot LHM, is er geen behoefte meer aan een laparoscopische
procedure. De gerapporteerde resultaten tot dusver zijn uitstekend met
verlichting van dysfagie bij alle patiënten (n = 18) en verlichting van
borstpijn in 83% na een gemiddelde follow-up van 11 maanden. Een nadeel kan
zijn dat de afwezigheid van een anti-reflux procedure kan leiden tot een
verhoogd risico op gastro-oesofageale reflux.
Tot op heden is POEM omarmd met enthousiasme, echter voor het accepteren van
deze techniek als nieuwe behandeling van achalasie in de klinische praktijk
moet deze worden vergeleken met de huidige behandelingen. In Duitsland, zal een
gerandomiseerde trial gedaan worden en gekeken worden naar het verschil tussen
POEM en LHM. In de huidige multicenter gerandomiseerde trial, zal POEM worden
vergeleken met PD.

Deze studie is opgezet voor het evalueren welke van de twee
behandelingsmethoden na 2 jaar het hoogste slagingspercentage heeft. Daarna
zullen we het onderzoek voortzetten en een soortgelijke analyse na 5 jaar
uitvoeren (en vervolgens om de 5 jaar) om het lange termijn resultaat van beide
behandelingsgroepen te bepalen.
Zoals later zullen gedetaileerder de symptomen geëvalueerd worden met het
Eckardt scoresysteem. Therapeutisch succes wordt gedefinieerd als een reductie
van naar een Eckardt score van 3 of minder . Dit impliceert dat alleen
patiënten met Eckardt score >3 worden geïncludeerd om een relevante daling te
kunnen bepalen en de symptoomscore te kunnen detecteren.
Twee jaar na de behandeling, zal het aantal patiënten met een succesvolle
daling van de symptomen worden bepaald voor beide behandelings groepen. Als de
symptomen terugkomen binnen het eerste jaar van de follow-up bij
gerandomiseerde patiënten naar pneumatische dilatatie, wordt herbehandeling met
pneumatische dilatatie toegestaan. Als herbehandeling echter niet tot
vermindering van de symptoomscore onder de score 4, leidt, wordt de patiënt
beschouwd als een failure. In het geval van een failure, zal de patiënt de
keuze worden aangeboden om een **alternatieve behandeling (chirurgie, botox) te
ondergaan, en zal van verdere deelname aan de studie worden uitgesloten.
Gegevensverzameling zal echter worden voortgezet.
Wanneer patiënten succesvol worden behandeld met pneumatische dilatatie en zij
ontwikkelen terugkerende symptomen tijdens de follow-up, is herbehandeling
toegestaan. Opnieuw wordt de behandeling gestart met een 35 mm ballon en de
symptomen worden 4 weken later onderzocht. In het geval dat de Eckardt score
nog steeds boven de 3 is, zal redilatatie met een 40 mm ballon worden
uitgevoerd. Na deze tweede reeks pneumodilatatie dienen de symptomen onder
controle te zijn gedurende ten minste 2 jaar, voordat een derde en laatste
sessie is toegestaan. Als er symptomen optreden binnen dilatatie in de 2 jaar,
wordt de patiënt beschouwd als een failure. In totaal zullen er slechts drie
sessies worden toegestaan. Als de symptomen terugkeren na de derde reeks, wordt
deze patiënt beschouwd als een failure.
Als de symptomen terugkeren na POEM, wordt de patiënt beschouwd als een failure
en andere behandelingsmogelijkheden worden besproken met de patiënt.

Deze studie is een prospectieve gerandomiseerde multi-center studie, uitgevoerd
in veertien verschillende centra in Europa.
In deze studie zullen we de behandeling vergelijken tussen endoscopische
pneumodilatatie en POEM en evalueren welke behandelmethode de hoogste
slagingspercentage na 2 jaar heeft. Hierna zullen we dezelfde analyse uitvoeren
5 jaar na de behandeling en hierna om de 5 jaar zodat we naar de resultaten op
lange termijn van beide behandelings armen kunnen kijken.
Therapeutisch succes wordt gedefinieerd als reductie naar een Eckardt score van
3 of minder.

POEM en PD

Bijwerkingen van Pneumodilatatie
Luchtweginfecties of een longontsteking kan het gevolg zijn van het zich
verslikken in voedsel of drank. Risico is klein (1 op 1000) omdat patienten
nuchter moeten zijn tijdens de behandeling.
Er kan een scheurtje in de slokdarm of in de maag onstaan tijdens het opblazen
van het ballonnetje (bij 1 tot 3 op 100). Dit wordt gecontroleerd dmv een
radiografie.De kringspier kan worden opgerekt (minder dan 10 op de 100) zodat
de maag niet goed genoeg meer kan afsluiten, waardoor er reflux onstaat. Dit
kan met medicatie worden behandeld.
Bijwerkingen van POEM
Luchtweginfectie of een longontsteking (1 op de 1000)
1-6 op 100 kan er een scheurtje of lek in het slijmvlies van de slokdarm
ontstaan. Ter controle zal er op de dag na de ingreep een slikfoto worden
gemaakt.
Bij (10 op de 100) bestaat de kans dat na het doorsnijden van de kringspier
deze de maag niet goed genoeg meer kan afsluiten. Daardoor kan de maaginhoud
terugstromen naar de slokdarm (reflux) Dit kan behandeld worden met medicatie.
Er bestaat een kleine kans dat de submucosale tunnel niet gecreeërd kan worden.
De POEM procedure kan dan niet worden uitgevoerd.