De CRYSTAL studie: CMR van de intraventriculaire flow analyse en genetische fenotypering in hypertrofische cardiomyopathy (HCM): een routekaart voor de chirurgische myectomie procedure.

Hypertrofische cardiomyopathie (HCM) is een erfelijke hartspierziekte
gekenmerkt door linkerventrikelhypertrofie (LVH), wat gepaard gaat met een
verhoogd risico op levensbedreigende hartritmestoornissen en plotselinge
hartdood. HCM gaat gepaard met obstructie van de linkerventrikeluitstroomweg
(LVOTO) als gevolg van hypertrofie van het interventriculaire septum, ook wel
hypertrofische obstructieve cardiomyopathie (HOCM) genoemd. Momenteel is
echocardiografie de gouden standaard voor de beoordeling van HCM en wordt het
meestal gebruikt om chirurgisch ingrijpen bij HOCM te begeleiden, maar het is
niet de optimale techniek voor het beoordelen van HCM. Ondertussen is cardiale
magnetische resonantie (CMR) een uitgebreide en niet-invasieve
beeldvormingstechniek die meer informatie kan verschaffen over het hart van
patiënten met HCM. Ondanks het gebruik van beide beeldvormingstechnieken voor
de preoperatieve planning van chirurgische myectomie, kan het voor de chirurg
nog steeds een uitdaging zijn om de omvang en locatie van het LVOT-weefsel dat
bij symptomatische LVOTO chirurgisch moet worden verwijderd, correct te
identificeren. Een te voorzichtige excisie kan leiden tot terugkeer van LVOTO,
terwijl een te agressieve excisie de hartfunctie na de operatie negatief kan
beïnvloeden.
Onlangs is aangetoond dat vierdimensionale (4D) flow CMR betrouwbare
kwalitatieve en kwantitatieve evaluatie van de bloedstroom in het hele hart kan
bieden. Verschillende 4D flow CMR-studies hebben abnormale bloedstroompatronen
en verstoorde kinetiek in het linkerventrikel van HCM-patiënten aangetoond, met
name in het LVOT. 4D flow CMR kan daarom een toegevoegde waarde hebben om de
locatie en omvang van LVOT-obstructie bij HOCM te karakteriseren, en daardoor
een aanvullende rol spelen bij de planning van chirurgische myectomie, in
combinatie met routinematige CMR en echocardiografie.
Ten tweede is momenteel onbekend welke moleculaire mechanismen ten grondslag
liggen aan de lokale hermodellering in het LVOT die wordt waargenomen bij
HOCM-patiënten, als reactie op lokale wandspanning. Met andere woorden, het is
onduidelijk in hoeverre lokale genexpressie bij HCM-patiënten verband kan
houden met (afwijkingen in) lokale stromingsdynamiek, myocardiale vervorming en
myocardiale weefselkenmerken van het LVOT. Op basis van recente ontwikkelingen
in RNA-sequentiebepaling is het mogelijk om lokale HCM-genexpressieprofielen te
verkrijgen met een hoge ruimtelijke resolutie. Het bepalen van de relatie
tussen lokale stroompatronen, myocardiale vervorming en weefselkenmerken van
het LVOT, en hoe dit van invloed is op HCM-genexpressie, kan helpen om ons
begrip van de HCM-pathogenese te verbeteren.
Alle parameters verkregen uit de CRYSTAL-studie zullen waardevolle
niet-invasieve hemodynamische diagnostische parameters toevoegen voor de
evaluatie van HCM-patiënten, specifiek voor de timing en planning van
myectomie, en postoperatieve evaluatie.

Het primaire doel van deze studie is het beoordelen van de wandschuifspanning
(wall shear stress) in de uitstroomtractus van de linker ventrikel met behulp
van 4D flow CMR bij gezonde controles, asymptomatische HCM-patiënten en voor en
na een chirurgische myectomie bij HOCM-patiënten.

De CRYSTAL-studie is een prospectieve beschrijvende studie die wordt uitgevoerd
in één centrum en omvat 30 patiënten met HCM en tien gezonde controles. Tien
opeenvolgende patiënten met HOCM die in aanmerking komen voor chirurgische
myectomie in UMC Utrecht en die voldoen aan de inclusiecriteria, zullen worden
opgenomen, evenals 20 volwassen HCM-patiënten die voldoen aan de
inclusiecriteria maar geen indicatie hebben voor myectomie. De eerste 18
maanden worden gebruikt voor het opnemen van patiënten en het verkrijgen van
CMR-gegevens, en de daaropvolgende zes maanden voor follow-up en analyse van
onderzoeken. Na chirurgische myectomie worden alle patiënten gedurende maximaal
zes maanden gevolgd of tot het verlies van follow-up, intrekking van
toestemming, overlijden of het einde van de studie, afhankelijk van wat zich
het eerst voordoet. Prospectieve gegevens worden verzameld van 10
HOCM-patiënten met betrekking tot preoperatieve, perioperatieve en
postoperatieve gegevens met betrekking tot chirurgische myectomie. Prospectieve
gegevens worden verzameld van 20 HCM-patiënten met betrekking tot hun klinische
bezoeken. Er zijn geen verplichte klinische studiebezoeken, de bezoeken worden
gepland door de arts op basis van de specifieke behoeften van de patiënt. Tien
gezonde volwassen controles zullen worden opgenomen voor 4D flow CMR-gegevens.

De CRYSTAL-studie is een onderzoek dat wordt uitgevoerd in één centrum,
namelijk UMC Utrecht, in samenwerking met onderzoekers van WKZ, het Hubrecht
Instituut en UNRAVEL. HCM-volwassenen zonder indicatie voor myectomie (n = 20),
HOCM-patiënten die een chirurgische myectomie ondergaan (n = 10) en gezonde
volwassen controles (n = 5) zullen worden opgenomen in UMC Utrecht. Het
Hubrecht Instituut en/of de experimentele cardiologieafdeling van UMC Utrecht
zullen hoogstwaarschijnlijk alle verwijderde myocardweefselmonsters en
bloedmonsters analyseren.

We maken gebruik van drie verschillende groepen binnen dit onderzoek. De
belasting en risico's verschillen per groep.

HOCM-patiënten die een chirurgische myectomie ondergaan:
o voor de operatief: Alle patiënten zullen de standaard voorbereidingen
ondergaan voorafgaand aan de myectomie, inclusief routine CMR en niet-invasieve
4D-flow-beeldvorming, echocardiografie, cardiopulmonaire inspanningstest en
ECG, zoals gebruikelijk in het UMC Utrecht ziekenhuis.
o Tijdens de operatief: De chirurgische myectomieprocedure zal volgens de
klinische praktijk worden uitgevoerd.
o Follow-up: Alle onderzoeken zullen binnen zes maanden na de myectomie worden
herhaald.
o Deelname aan deze studie brengt minimale belasting voor de deelnemers met
zich mee, aangezien alle klinische onderzoeken niet-invasief zijn en geen
blootstelling aan straling met zich meebrengen, wat overeenkomt met de
standaard klinische praktijk.
o We zullen de onderzoeken opnieuw beoordelen als er variabelen ontbreken in
het verslag van de onderzoeken. Dit proces brengt geen extra belasting met zich
mee, aangezien de onderzoeken al zijn uitgevoerd. Bovendien zal de evaluatie
worden uitgevoerd met goedgekeurde producten van UMC Utrecht, wat minimale
extra risico's met zich meebrengt.

Volwassenen met HCM die geen chirurgische myectomie ondergaan:
o Alle patiënten zullen standaardzorgonderzoeken ondergaan volgens het UMC
Utrecht ziekenhuis, inclusief routine CMR en niet-invasieve
4D-flow-beeldvorming, echocardiografie, cardiopulmonaire inspanningstest en ECG.
o We zullen de onderzoeken opnieuw beoordelen als er variabelen ontbreken in
het verslag van de onderzoeken. Dit proces brengt geen extra belasting met zich
mee, aangezien de onderzoeken al zijn uitgevoerd. Bovendien zal de evaluatie
worden uitgevoerd met goedgekeurde producten van UMC Utrecht, wat minimale
extra risico's met zich meebrengt.

Gezonde volwassenen zonder HCM:
o Deelname aan dit onderzoek brengt beperkte belasting en risico's met zich mee
voor patiënten, omdat het vragenlijsten voor basiskarakteristieken en CMR met
aanvullende 4D-flow-metingen omvat. De maximale duur van de CMR-scan is 60
minuten.
o Deelname aan dit onderzoek brengt minimale belasting met zich mee voor de
deelnemers, aangezien alle klinische onderzoeken niet-invasief zijn en geen
blootstelling aan straling met zich meebrengen.