Gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin het op beeldvorming gebaseerd instellen wordt vergeleken met het op drempelwaarde screening gebaseerd instellen van diepe hersenstimulatie bij de ziekte van Parkinson.

Diepe hersenstimulatie (DBS) van de nucleus subthalamicus is een gevestigde
behandeling voor invaliderende motorische symptomen bij de ziekte van
Parkinson. Een succesvolle klinische uitkomst is afhankelijk van het goed
programmeren van DBS instellingen om optimale stimulatie van het doelstructuur
te bereiken. In de huidige kliniek wordt het instellen van DBS gedaan door de
drempelwaarde screening. Voor elk contactpunt wordt de elektrische stroom in
kleine stapjes opgehoogd en worden de ernst van de motorische klachten en
mogelijke bijwerkingen beoordeeld per stap. Door het groot aantal opties aan
mogelijke stimulatie parameters, is op dit moment het instellen van het DBS
systeem met de huidige drempelwaardescreening een uitdagende en tijdsintensieve
bezigheid. Dit resulteert in lange instelsessie die belastend voor patiënten
zijn en tot niet afdoende resultaten kunnen leiden door vermoeidheid bij de
patiënten. Beeldvormingstechnieken zijn verbeterd over de jaren heen en kunnen
nuttig zijn voor instellen van diepe hersenstimulatie op basis van patiënt-
specifieke anatomie.

Het evalueren of de effectiviteit van het instellen op basis van beeldvorming
non-inferieur is ten opzichte van het instellen op basis van de
drempelwaardescreening bij diepe hersenstimulatie van de nucleus subthalamicus
bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

De studie is een mono-centrum prospectieve, gerandomiseerde, open-label,
geblindeerd eindpunt (PROBE-design) klinische trial. Na DBS operatie zullen er
in totaal 132 patiënten worden gerandomiseerd naar instellen op basis van
beeldvorming (Imaging groep) of naar het instellen op basis van de
drempelwaarde screening (Threshold groep). De follow-up periode is zes maanden.
(Zie hoodstuk 3 van protocol).

In beide groepen (i.e., "Imaging" en "Threshold"), zal het instellen van DBS plaatsvinden ±4 weken na de DBS operatie. Voor het instellen worden patiënten opgenomen in het ziekenhuis voor een dagopname. In de "Imaging-groep" worden de stimulatie instellingen bepaald met behulp van het softwareprogramma Brainlab (München, Duitsland) met de module GUIDE XT (Boston Scientific, Marlborough, US). Beide systemen zijn CE gemarkeerd en commercieel beschikbaar. De programma's worden reeds in de reguliere patiëntenzorg in het Amsterdam UMC toegepast bij de voorbereiding van de diepe hersenstimulatie operaties en bij het instellen van patiënten waarbij het niet lukt om te instellingen te vinden met behulp van de drempelwaarde screening. De aanbeveling m.b.t. het optimale contactpunt(en) en stimulatieparameters worden gemaakt op basis van de ligging van de elektroden ten opzichte van de patiëntspecifieke anatomische structuren. In het programma Brainlab zullen de pre-operatieve MRI-scan en de post-operatieve CT-scan gefuseerd worden. Gebaseerd op deze beelden van de patiënt en de anatomische atlas van de thalamus en de basale ganglia als referentie, wordt een 3D reconstructie van de STN en omliggende structuren basale ganglia gemaakt waarin de DBS-elektroden zichtbaar zijn. In deze reconstructie bepalen we welk contactpunt(en) op de meest geschikte plek ligt (het dorsolaterale gedeelte van de STN). Met behulp van de VTA zullen we dan hieruit de stimulatie instellingen bepalen, die vervolgens doorgegeven zullen worden aan de verpleegkundig specialist voor het instellen van het DBS-systeem. Het fuseren en het bepalen van de instellingen voor de proefpersonen zal worden uitgevoerd door een onderzoeksteamlid met klinische ervaring in het gebruik van Brainlab en GUIDE XT. Het instellen van het DBS-systeem zelf zal uitgevoerd worden door de verpleegkundig specialist. De frequentie en puls breedte zullen bij alle patiënten standaard ingesteld worden op 130 Hz en 60 μs. De optimale hoeveelheid stroom wordt eveneens doorgegeven aan de verpleegkundig specialist. De starthoeveelheid stroom zal lager liggen dan deze voorgestelde hoeveelheid, gezien de Parkinsonmedicatie nog afgebouwd zal worden. De exacte hoeveelheid stroom waarmee gestart wordt zal bepaald worden door de verpleegkundig specialist, op basis van de klinische respons van de patiënt. Deze methode wordt reeds in de reguliere patiëntenzorg toegepast bij het instellen van patiënten waarbij het niet lukt om een goede instelling te vinden met behulp van de drempelwaarde screening. In de "Threshold-groep" zullen de stimulatie instellingen bepaald worden op basis van de drempelwaarde screening (de huidige gouden standaard). Tijdens de drempelwaarde screening, wordt de hoeveelheid elektrische stroom dat nodig is om symptomatische verbetering te genereren en de hoeveelheid elektrische stroom waarbij er bijwerkingen ontstaan, bepaald voor elk contactpunt van beide DBS elektroden door de stroom stapsgewijs te verhogen met 0.5 mA van 0 tot ongeveer 5.0 mA. Voor elke stap worden de ernst van de Parkinson symptomen en de aanwezigheid van mogelijke bijwerkingen beoordeeld. Voor elke kant (i.e., links en rechts), wordt het contactpunt met de meest gunstige wisselwerking tussen klinische verbetering en bijwerkingen gebruikt voor stimulatie.

De resultaten van de studie kunnen bijdragen aan het reduceren van de last van
DBS behandeling. Als het instellen van DBS op basis van beeldvorming
non-inferieur is ten opzichte van het instellen op basis van de drempelwaarde
screening, kan dit leiden tot efficiëntere instelsessies met verminderde
insteltijd (verminderd gebruik van zorg) en minder ongemak voor patiënten.

De baseline screening, de drempelwaarde screening en de beoordeling bij zes
maanden zijn onderdeel van de huidige gouden standaard. Deelname in deze studie
geeft geen extra ziekenhuisbezoeken, de extra studie-gerelateerde beoordelingen
zijn gepland tijden de standaard afspraken of via de telefoon. De extra
belasting bij deelname aan het onderzoek bestaat voor beide groepen uit de
randomisatie, het informed consent gesprek (geschatte tijd 30 minuten), een
telefoongesprek voor follow-up na drie maanden (geschatte tijd 15 minuten) en
een extra vragenlijst (geschatte tijd 10 minuten) bij zes maanden follow-up.

Indien de deelnemer besluit extra onderzoeksgegevens te verstrekken, zullen er
2 extra ziekenhuisbezoeken worden ingepland. Deze zullen doorgaans ongeveer 30
minuten in beslag nemen en worden vaak gecombineerd met een van de reguliere
ziekenhuisbezoeken in het kader van de DBS-zorg. Daarnaast wordt van de patiënt
gevraagd wekelijks een video van de symptomen op te nemen, wat ongeveer 5
minuten per keer kost.

De patiënt heeft 50% kans om gerandomiseerd te worden naar het instellen van
DBS op basis van beeldvorming ("imaging-groep"). Het verwachte voordeel voor
deze groep is dat zij geen drempelwaarde screening nodig zullen hebben en
daardoor minder belasting hebben door minder ziekenhuisbezoeken voor het
instellen. Er zijn geen extra risico's verbonden aan deelname aan de studie.
Als de stimulatie parameters gevonden op basis van beeldvorming niet voldoende
effect geeft in de imaging-groep, dan kan de behandelaar kiezen om alsnog een
drempelwaarde screening uit te voeren voor deze patiënten.