ARC Therapie om hemodynamische stabiliteit en rompcontrole te herstellen bij mensen met een dwarslaesie

De gevolgen van een dwarslaesie zijn dramatisch. Niet alleen verliezen de
getroffen personen het vermogen om zich te bewegen, maar zij worden ook
geconfronteerd met herhaalde episoden van hypotensie die levensbedreigend
kunnen zijn en de kans op neurologisch herstel verminderen. In de chronische
fase na een dwarslaesie, verhogen dagelijkse hypotensieve en hypertensieve
(d.w.z. autonome dysregulatie) episodes het risico op beroertes en hartziekten
en verminderen ze de deelname aan sociale en professionele activiteiten.
Personen met ruggenmergletsel boven de 6e thoracale wervel hebben vaak last van
ernstige hemodynamische instabiliteit. Farmacologische behandeling van
hemodynamische instabiliteit is momenteel beperkt tot langwerkende
antihypotensiva (bv. midodrine) en anti-hypertensiva (bv. prazosine,
nifedipine). Deze geneesmiddelen hebben ongeveer een uur nodig om actief te
worden en oefenen langdurige cardiovasculaire effecten uit. De hemodynamische
instabiliteit die mensen met een dwarslaesie ervaren, duurt daarentegen meestal
slechts enkele minuten en herstelt zich meestal snel. Het gebruik van middelen
met een langdurig effect om aandoeningen met een kort durend effect te
behandelen is niet de ideale aanpak . Deze temporele discrepantie kan mensen
namelijk blootstellen aan extremere hemodynamische instabiliteit of ongewenste
voorvallen. Bij gebrek aan alternatieve behandelingsmogelijkheden hebben
clinici een toevlucht genomen in moeizame therapieën die niet worden
ondersteund door harde bewijzen (bv. inbinden van de buik, steunkousen,
natriumrijk dieet). Belangrijk is dat de levenskwaliteit van mensen met een
dwarslaesie sterk afhangt van het herstel van zowel de autonome als de
motorische functies. Met name het herstel van hemodynamische stabiliteit en
rompstabiliteit worden geassocieerd met een grotere onafhankelijkheid en worden
door mensen met een cervicale dwarslaesie consequent aangemerkt als voornaamste
gezondheidsprioriteiten.

Onderzoekers hebben onlangs de anatomische topologie en de fysiologische
dynamiek van de sympathische zenuwbanen ontleed en de mechanismen ontwikkeld
waarmee Epidurale Elektrische Stimulatie (EES) deze fysiologische processen kan
beïnvloeden en de bloeddruk kan moduleren. Zij identificeerden een duidelijke
anatomische en functionele verrijking bij de drie meest caudale thoracale
ruggenmergsegmenten die zij de hemodynamische hotspots noemden. Het
EES-protocol stabiliseerde onmiddellijk de hemodynamiek in knaagdier- en
niet-menselijke primaatmodellen van ruggenmergletsel. Zij valideerden ook de
kenmerken van hemodynamische EES bij tien patiënten. Bovendien werd met 7 weken
dagelijkse hemodynamische EES bij knaagdieren autonome dysregulatie opgeheven.
Derhalve kan EES de eerstelijnsbehandeling worden voor hemodynamische
instabiliteit bij mensen met een chronische of sub-acute dwarslaesie. De
klinische toepassing ervan is echter afhankelijk van medische implanteerbare
ruggenmergstimulatietechnologieën die geoptimaliseerd zijn voor hemodynamisch
beheer. Bovendien overlappen ruggenmergsegmenten geassocieerd met
rompstabiliteit en spasticiteit met de hemodynamische hotspots.

In dit onderzoek streven wij ernaar specifieke circuits in het ruggenmerg te
stimuleren met behulp van een nieuwe EES-therapie genaamd ARC Therapy om de
bloeddrukregeling te beheersen bij mensen met een sub-acute en chronische
dwarslaesie tussen C3 en T6 die lijden aan orthostatische hypotensie.
Deze therapie beoogt ook een positieve invloed te hebben op andere klinische
functies zoals rompstabiliteit, spasticiteit (door normalisatie van de
spiertonus), ademhalingsfunctie, cognitieve functies, algemene levenskwaliteit
en activiteiten in het dagelijks leven.

Primaire doel:
• Beoordelen van de veiligheid van ARC Therapie ter ondersteuning van de
beheersing van hemodynamische instabiliteit bij deelnemers met een sub-acute of
chronische dwarslaesie die lijden aan orthostatische hypotensie.

Secundaire doelen met klinische impact:
• Evaluatie van de voorlopige doelmatigheid van ARC Therapie ter ondersteuning
van het beheer van hemodynamische instabiliteit bij deelnemers met een
sub-acute of chronische dwarslaesie die lijden aan orthostatische hypotensie
• Evaluatie van het effect van ARC Therapie op de controle over de romp bij
deelnemers met een sub-acute of chronische dwarslaesie
• Evaluatie van het effect van ARC Therapie op spasticiteit bij deelnemers met
een sub-acute of chronische dwarslaesie
• Evaluatie van het effect van ARC Therapie op de prestaties in het dagelijks
leven bij deelnemers met een sub-acute of chronische dwarslaesie

Secundaire doelen met technische impact:
• Evaluatie van het zelfstandig gebruik van het ARC-IM Thoracic System door
deelnemers aan het onderzoek
• Evaluatie van de robuustheid van het ARC-IM Thoracic System, inclusief de
effectiviteit van risicobeperking
• Evaluatie van de bruikbaarheid van het ARC-IM Thoracic System door clinici en
deelnemers aan het onderzoek

Andere doelen:
• Evaluatie van het effect van ARC Therapie op:
o Ademhalingsfunctie
o Cognitieve functie
o Vasculaire anatomie
o Autonome dysregulatie
o Preventie van decubitus
o Door deelnemers gerapporteerde uitkomstmaten (PROMs) (kwaliteit van leven,
slaap, geestelijke gezondheid,...)

Dit onderzoek is op één locatie, in één arm, niet geblindeerd,
niet-gerandomiseerd, interventioneel.

Toestemming en geschiktheid • Patiënten die aan de toelatingscriteria voldoen en bereid zijn hun geïnformeerde toestemming te geven, worden ingeschreven. Begin testen/Beoordeling bij aanvang (tot 8 weken) • Een uitgebreide evaluatie van demografische gegevens, letselgeschiedenis, gezondheidsgeschiedenis, familiegeschiedenis en geschiedenis van ziekenhuisopnames, operaties en ingrepen zal worden beoordeeld. • De medicatiegeschiedenis van de afgelopen twee jaar wordt gedocumenteerd en er wordt een vragenlijst over middelengebruik, inclusief alcohol en drugs, afgenomen via de CAGE-AID vragenlijst. • Voor vrouwen met vruchtbare leeftijd die aan het onderzoek deelnemen, zal een zwangerschapstest worden uitgevoerd. • Een grondige revalidatiegeschiedenis zal worden gedocumenteerd. De revalidatiegeschiedenis heeft betrekking op alle gebeurtenissen na de eerste dwarslaesie en omvat vragen over het type en de duur van de ontvangen revalidatie-interventies (bv. kanteltesttraining). • Na inschrijving in het onderzoek worden baseline gegevens verzameld (een preoperatieve MRI, röntgenfoto en CT-scan). • Verdere metingen: neurologische classificatie van de dwarslaesie (ASIA impairment scale), orthostatische uitdaging, Zittende bloeddruktest, constante bloeddrukmeting, autonome dysregulatie na dwarslaesie (ADFSCI) vragenlijst, kwaliteit van leven vragenlijsten, metingen van ademhalingsfunctie, cognitieve functies, rompstabiliteit, dagelijks leven prestaties, spasticiteit, en vasculaire anatomie. Chirurgische procedure • Er worden standaard preoperatieve procedures uitgevoerd (bijv. bezoek aan anesthesist). • Preoperatieve MRI in combinatie met CT-scanopnamen worden gebruikt om de precieze plaatsing van de elektrode-reeks te begeleiden en de ingangslocatie vóór de operatie te bepalen. • Het ARC-IM Thoracic System wordt geïmplanteerd en begeleid met intraoperatieve elektrofysiologie en chirurgische beeldvorming. • Er wordt een postoperatieve CT-scan gemaakt. Configuratiefase (fase 1 - 1 maand) • De configuratie omvat het testen van verschillende stimulatieconfiguraties en -parameters om inzicht te krijgen in het optimale gebruik van het ARC-IM Thoracic System voor hemodynamische controle, rompstabiliteit, verbetering van de ademhalingsfunctie en spasticiteit. • In deze fase worden verschillende technische beoordelingen uitgevoerd. • De deelnemers zullen standaard revalidatiesessies en optimalisatiesessies uitvoeren om het neuromodulatiesysteem te configureren. Ondersteunde gebruiksfase (fase 2 - 1 maand) • Deelnemers zullen het ARC-IM Thoracic System zelf gebruiken met ondersteuning van het onderzoeksteam via sessies voor ondersteund gebruik (telemonitoring). • Er zullen ook optimalisatiesessies worden gepland om de configuratie van het ARC-IM Thoracic System te beheren. Zelfstandige gebruiksfasen (fasen 3 en 4 - 10 maanden) • Deelnemers gebruiken het ARC-IM Thoracic System zelf tijdens hun dagelijkse activiteiten. • Op verzoek van het onderzoeksteam of de deelnemers worden optimalisatiesessies en telemonitoringsessies gepland. Testen • In de loop van het onderzoek, na fase 1, 3 en aan het eind van het onderzoek worden verschillende metingen gepland, met en/of zonder stimulatie: o Klinische metingen, hemodynamische metingen, metingen van de rompcontrole, spasticiteitsmetingen, metingen van de prestaties in het dagelijks leven, ademhalingsmetingen, cognitieve metingen en vasculaire metingen. • Door deelnemers gerapporteerde uitkomsten worden verzameld: o Maandelijks via PROMs vragenlijsten o Elke 6 maanden via semigestructureerde interviews o Wekelijks via andere vragenlijsten Einde van het onderzoek • Na de klinische evaluatie kan de deelnemer kiezen tussen inactivering van de ARC-IM Neurostimulator of explantatie van het onderzoekssysteem, tenzij verder gebruik volgens de onderzoekers gunstig is voor de deelnemer. De kosten van explantatie worden gedekt door de sponsor. Het onderzoek eindigt na de laatste onderzoeksprocedures.

Last van deelname:
Deelnemers zullen gedurende ongeveer 15,5 maanden aan dit onderzoek deelnemen.
Gedurende de eerste 2 maanden zal dagelijkse aanwezigheid op de Sint
Maartenskliniek worden gevraagd. Daarna zullen er elke 6 maanden ongeveer 2
weken van metingen in de Sint Maartenskliniek volgen.

Risico's van het onderzoek:
1. Risico's en bijwerkingen in verband met de operatieprocedure (risico's in
verband met algemene anesthesie, risico's in verband met de operatie zoals
lekkage van hersenvocht, infectie of ontsteking, wondcomplicaties, pijn,...).
2. Risico's verbonden aan ARC-therapie zoals pijn, ongemak, gevoel van
overstimulatie, spiercontractie, stemmingswisselingen of stress.
3. Risico's verbonden aan de geïmplanteerde onderdelen, zoals falen of slecht
functioneren van de onderdelen, migratie van onderdelen, allergische reactie of
reactie van het immuunsysteem.