ReachPR Trial: Herstel van AV koppeling door Cardiale Resynchronisatie Therapie in patiënten met hartfalen en een verlengd PR interval

Wereldwijd zijn ongeveer 26 miljoen mensen gediagnosticeerd met hartfalen.
Hartfalen is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Onder
gehospitaliseerde patiënten met hartfalen is de mortaliteit in Nederland
ongeveer 10%. Hartfalen kent vele oorzaken en kan vergezeld worden door een
atrioventriculaire (AV) geleidingsvertraging. Hierbij is er een vertraging in
de voortgeleiding van de elektrische prikkel van de atria naar de ventrikels.
Op een ECG is dit zichtbaar als een verlengd PR interval (>200ms). Vaak is een
verlengd PR interval een uiting van een onderliggende cardiale pathologie, maar
toch wordt een verlengd PR interval over het algemeen beschouwd als onschuldig
en conservatief behandeld.

Echter, in het geval van een verlengd PR interval vindt de atriale systole te
vroeg in de diastole plaats. Hierdoor wordt de diastolische vullingstijd van
het linker ventrikel ingekort en het hartminuutvolume verminderd. Ook kan er
een diastolische mitralisklep regurgitatie optreden doordat de atriale systole
niet snel genoeg gevolgd wordt door een ventriculaire systole. De mitralisklep
blijft daardoor open in de diastole en de linker ventrikel eind diastolische
druk stijgt waardoor uiteindelijk regurgitatie van de mitralisklep en
achteruitgang van linker ventrikel systolische functie plaatsvindt.
Bovengenoemde zaken treden voornamelijk op bij patiënten met hartfalen.
Daarnaast associëren eerdere studies een verlengd PR interval met een verhoogd
risico op atriumfibrillatie, hartfalen en mortaliteit. Deze implicaties en
risico's duiden op het belang van een adequate AV koppeling.

De huidige richtlijnen adviseren om een pacemakerimplantatie te overwegen in
patiënten met een verlengd PR interval indien er sprake is van symptomen welke
gerelateerd worden aan dit verlengd PR interval. Normalisatie van het verlengd
PR interval lijkt dus met name van belang in patiënten met hartfalen. Dit wordt
ondersteund door eerdere studies welke aanwijzingen geven dat het optimaliseren
van het PR interval wordt geassocieerd met een verbetering van de pompfunctie
en een verlaging van het risico op mortaliteit. Onze hypothese is daarom dat
patiënten met hartfalen en een verlengd PR interval baat kunnen hebben bij
Cardiale Resynchronisatie Therapie (CRT).

Het doel van de studie is om de acute hemodynamische effecten van
atrioventriculaire optimalisatie met een biventriculaire pacemaker in patiënten
met hartfalen en een verlengd PR interval te onderzoeken.

De studie is een multicenter, prospectief, niet-gerandomiseerd acuut
hemodynamisch onderzoek waarbij patiënten hun eigen controle zijn. In totaal
zullen 26 patiënten met hartfalen, een verminderde LVEF (<35%) en verlengd PR
interval (>230ms) geïncludeerd worden. Deze patiënten zijn kandidaat voor een
ICD implantatie voor wie ook een CRT kan worden overwogen volgens de huidige
richtlijnen. Als patiënten deelnemen aan de studie zullen ze een standaard
permanente CRT-D (CRT in combinatie met een defibrillator) implantatie
ondergaan. Daarnaast zullen er acute metingen gedaan worden tijdens
verschillende pageconfiguraties en bij verschillende AV intervallen. Deze
metingen worden direct na de implantatie (invasief) gedaan en ongeveer een tot
twee weken na de implantatie (echografisch). Indien blijkt dat een patient geen
acute hemodynamische nadelen ondervindt van de CRT blijft deze functioneel.
Wanneer er wel sprake is van nadeel wordt de CRT geprogrammeerd op 'back up
pacing'. De defibrillator blijft dan wel functioneel en de CRT functie kan in
de toekomst ten alle tijden weer geactiveerd worden.

Alle patiënten ondergaan extra acute invasieve hemodynamische metingen vlak na de standaard CRT-D implantatie en echografische hemodynamische metingen ongeveer een tot twee weken na de implantatie.

Deelnemende patiënten zijn kandidaten voor een ICD voor wie ook een CRT kan
worden overwogen. De patiënten krijgen een CRT-D (CRT met defibrillator). Deze
CRT-D zal op de standaard manier worden geïmplanteerd en aangezien dit een
routine procedure is in de drie centra, worden de risico's/complicaties van een
implantatie niet gezien als additioneel aan de studie. Om de extra metingen te
kunnen verrichten zal er een drukkatheter geplaatst worden via de arteria
femoralis in de LV caviteit. Een mogelijke complicatie hierbij is een
ritmestoornis (intra-procedureel bij het inbrengen van de katheter), welke
direct herkend wordt door constante ECG monitoring en effectief behandeld kan
worden door het terugtrekken van de katheter of defibrillatie. Andere
levensbedreigende, maar zeer zelden voorkomende complicaties zijn harttamponade
(behandeld met een pericardiale drain), cerebrale vasculaire incidenten
(incidentie 0.09%) en aorta dissectie. Door de arteriële katherisatie kunnen
lokale bloedingen, infectie en een pseudoaneurysma optreden (incidentie
0.7-2.7%). Deze lokale complicaties zijn niet levensbedreigend, makkelijk
herkenbaar en deze zijn behandelbaar. Als gevolg van het plaatsen van de
drukkatheter wordt verder nog een extra stralingsdosis van ongeveer 50mGy
gebruikt. Dit is minder dan de gemiddelde jaarlijkse achtergrond straling in
Nederland.