Het aanpassen van de dosering van clopidogrel op het lichaamsgewicht van patiënten met coronaire hartziekte

Patiënten met een hoog BMI/lichaamsgewicht hebben een hoger cardiovasculair
risico en patiënten met een laag BMI/lichaamsgewicht lijken een hoger
bloedingsrisico te hebben. Een hoge BMI/lichaamsgewicht beïnvloedt de
werkzaamheid van clopidogrel. Het is nog niet bekend of deze werkzaamheid van
clopidogrel verandert bij patiënten met een laag BMI/lichaamsgewicht en of een
op lichaamsgewicht-aangepaste behandeling deze werkzaamheid kan optimaliseren.
Wij stellen de hypothese op dat een gepersonaliseerde behandeling uiteindelijk
zal leiden tot een meer optimaal effect van clopidogrel waarbij de balans
tussen het bloedingsrisico's en trombotisch risico's wordt geoptimaliseerd. Dit
zou de therapietrouw ten goede kunnen komen. Aanpassing van de behandeling aan
lichaamsgewicht brengt geen extra kosten met zich mee. Een meer optimale
behandeling zal mogelijk leiden tot minder complicaties, zoals bloedingen of
recidiverende infarcten, waardoor deze strategie op de lange termijn
kosteneffectief kan zijn. Farmacodynamische studies van clopidogrel 25mg zijn
nog niet eerder uitgevoerd in de westerse populatie. Het is relevant en
vernieuwend om te bepalen of een lagere dosis clopidogrel adequaat is bij
patiënten met een laag BW.

Deze studie is overgegaan naar CTIS onder nummer 2024-518890-33-00 raadpleeg het CTIS register voor de actuele gegevens.

Vaststellen of de behandeling met clopidogrel kan worden geoptimaliseerd bij
patiënten met een laag of hoog lichaamsgewicht in vergelijking met patiënten
met een normaal lichaamsgewicht door de dosering van clopidogrel aan te passen
en de reactiviteit van de bloedplaatjes, gemeten met de VerifyNow, te
evalueren.

Dit is een niet-gerandomiseerde, prospectieve, experimentele studie in één
centrum bij patiënten met coronaire hartziekte die worden behandeld met
clopidogrel 75mg (en aspirine). Deze studie is pragmatisch van opzet en is
hypothese genererend. Patiënten moeten ten minste één maand met clopidogrel
worden behandeld zonder een belangrijke bloeding of een ischemische gebeurtenis
(beroerte, myocardinfarct of coronaire revascularisatie) en moeten vrij zijn
van angina klachten.

In aanmerking komende patiënten zullen worden verdeeld in drie groepen op basis
van hun lichaamsgewicht(volgens de ESC-consensus).
- Groep 1 - Lage lichaamsgewicht: patiënten met lichaamsgewicht: < 60kg of BMI
<= 18.5 .
- Groep 2 - Normale lichaamsgewicht: lichaamsgewicht >=60 tot 100 kg én een BMI
tussen de 18.5-30.0
- Groep 3 - Hoge lichaamsgewicht: lichaamsgewicht van >=100 kg of een BMI >=30.0.

Initieel wordt elke patiënt behandeld met clopidogrel 75mg en aspirine. Voordat
de dosering wordt aangepast, wordt de bloedplaatjesreactiviteit gemeten met de
VerifyNowen wordt het CYP2C19 genotype geanalyseerd. Om veiligheidsredenen
zullen patiënten in groep 1 met een inadequate respons op clopidogrel 75mg
worden uitgesloten voor verdere aanpassingen van de behandeling. Vervolgens zal
de dosering van de behandeling met clopidogrel voor elke groep worden
aangepast. Na elke wijziging van de behandeling vindt een bloedafname plaats om
de bloedplaatjesreactiviteit te meten.

De dosering van clopidogrel, zal als volgt worden aangepast: - Groep 1: Clopidogrel 50mg per dag gedurende ten minste 10 dagen, daarna clopidogrel 25mg per daggedurende ten minste 10 dagen. - Groep 2: Clopidogrel 75mg - Groep 3: Clopidogrel 150mg per dag gedurende ten minste 10 dagen, vervolgens prasugrel 10mg per daggedurende ten minste 10 dagen. De maximale behandelingsduur is 14 dagen per aangepaste dosering. In groep 3 wordt prasugrel gebruikt omdat uit eerder onderzoek is gebleken dat een hogere clopidogrel dosis van 150mg nog steeds geassocieerd is met een inadequate respons op clopidogrel, terwijl dit met prasugrel minder vaak voorkwam.

Er zijn geen grote risico's of voordelen voor de patiënten die aan deze studie
deelnemen. Bij alle studiepatiënten zullen maximaal drie bloedafnames worden
verricht door middel van een venapunctie en bij de patiënten zullen
wangslijmvlies swabs worden genomen om het CYP2C19-genotype te analyseren. Alle
studiepatiënten moeten een maand na electieve PCI geen complicaties hebben
gehad en zonder complicaties met clopidogrel worden behandeld. Dit is zo
vastgesteld omdat de eerste maand na PCI de periode is waarin patiënten het
hoogste risico lopen op recidiverende gebeurtenissen.
Patiënten met een hoge lichaamsgewicht/BMI hebben een hoger risico op
cardiovasculaire events en is er een verband vastgesteld tussen een hoog
lichaamsgewicht/BMI en een inadequate respons op de behandeling met
clopidogrel. Wij veronderstellen dat deze patiënten baat zouden hebben bij een
dosisaanpassing om te zorgen voor een adequate remming van de bloedplaatjes. In
deze studie zouden deze patiënten mogelijk baat hebben bij de hogere dosis
clopidogrel omdat hun risico op trombotische voorvallen lager zou kunnen zijn.
De patiënten zullen echter gedurende een korte periode met de hogere dosis
worden behandeld, zodat het werkelijke voordeel naar schatting gering zal zijn.
Aan de andere kant, een hogere dosis clopidogrel zou kunnen leiden tot een
hoger bloedingsrisico. Wij verwachten dat dit bloedingsrisico niet hoger is dan
het bloedingsrisico in de populatie met een normaal gewicht die wordt behandeld
met clopidogrel 75mg. Daar komt nog bij dat de periode dat patiënten met de
hogere dosis worden behandeld kort is, zodat het risico naar schatting
verwaarloosbaar is.
Patiënten met een laag lichaamsgewicht?BMI worden behandeld met een lagere
dosis clopidogrel. Behandeling met een lagere dosis zal hun risico op
bloedingen verlagen. Aan de andere kant betekent dit dat dit hun trombotisch
risico zou kunnen verhogen. Aangezien wij de trombocytenreactiviteit meten
alvorens we de dosis aanpassen, zullen patiënten uitgesloten worden met een
inadequate respons. Op die manier garanderen wij dat alleen patiënten met
voldoende trombocytenremming met een lagere dosis worden behandeld. Afgezien
van de bestaande literatuur, waaruit blijkt dat clopidogrel in lage dosis
veilig kan worden gebruikt bij patiënten in de Aziatische populatie, is de
periode dat de patiënten met deze lagere dosis worden behandeld zeer kort,
waardoor het potentiële risico op trombotische events tijdens de uitvoering van
deze studie nog verder wordt verminderd.