Impella®-ondersteunde PCI bij hoogrisicopatiënten met complexe coronaire
hartziekte en verminderde linkerventrikelfunctie: Het PROTECT IV-onderzoek

Proefpersonen moeten voldoen aan alle volgende inclusiecriteria om deel te
nemen aan het onderzoek
1. Leeftijd >= 18 jaar en <= 90 jaar

2. Klinische presentatie en linkerventrikelfunctie bij baseline zijn
als volgt: Ofwel 2A of 2B moet aanwezig zijn
A. Proefpersoon heeft CCS of NSTEMI met een LVEF <= 40%
OPMERKING: De LVEF moet kwantitatief worden gemeten als <= 40% door middel van
een echo binnen 30 dagen, uitgaande van onveranderde klinische toestand.
Indien binnen 30 dagen meerdere echo's zijn verricht, moet het meest recente
onderzoek worden gebruikt om de patiënt te kwalificeren.
OPMERKING: De proefpersoon komt in aanmerking als de kwantitatieve LVEF-waarde
op locatie <= 30% is; als de
kwantitatieve LVEF-waarde in het onderzoekscentrum > 30% - <= 40% is, moet het
echokernlab voor inclusie van de proefpersoon bevestigen dat de LVEF <= 40% is
(het kernlab zorgt voor een verwerkingstermijn van < 48 uur).
Evenzo moet het echokernlab voor inclusie van de proefpersoon bevestigen dat
de LVEF <= 40% is, indien de waarde op locatie alleen kwalitatief is (d.w.z.
alleen een groot bereik aangeeft zonder gedetailleerde kwantificering van de
LVEF).
OF
B. Proefpersoon heeft STEMI >= 24 uur en < 30 dagen na het begin van de
symptomen met een LVEF <= 30%
OPMERKING: Bij patiënten die in aanmerking komen met recente STEMI, moet de
LVEF <= 30% bedragen met kwantitatieve echocardiografie na de primaire
PCI-procedure
(indien uitgevoerd) en binnen 72 uur voorafgaand aan de geplande randomisatie.
Als er geen primaire PCI werd uitgevoerd, zal het in aanmerking komende
echocardiogram het
echocardiogram zijn dat werd gemaakt tijdens de indexopname die het dichtst
bij de indexprocedure ligt. Indien de waarde in
het onderzoekscentrum alleen kwalitatief is (d.w.z. alleen een groot bereik
aangeeft zonder gedetailleerde kwantificering van de LVEF), moet het
echokernlab voor inclusie van de proefpersoon bevestigen dat de LVEF <= 30%
is.

3. Het lokale hartteam (interventiecardioloog en hartchirurg) heeft bepaald
dat PCI geïndiceerd is en de meest geschikte behandeling is
voor de patiënt

4. Complexe PCI zal worden uitgevoerd: Er moet voldaan zijn aan
4A of 4B
A. Een van de volgende moet aanwezig zijn:

i. Er is sprake van triple vessel disease (visueel beoordeeld angiografisch DS
>= 80% [of >= 40% indien niet-invasief
bewijs van ischemie bij een lokaliserende inspanningstest of invasief bewijs
van ischemie (FFR <= 0,80 of iFR <= 0,89)] aanwezig is in alle 3 epicardiale
kransslagaderdistributies in een hoofdvat of tak met visueel beoordeelde
referentievatdiameter >= 2,5 mm) met PCI gepland in >= 2 van deze vaten in de
proximale of midden-LAD, proximale of midden-LCX of proximale, midden- of
distale RCA [d.w.z., geen takvat])
OF
ii. Distale linkerhoofdbifurcatie- of trifurcatieziekte (visueel beoordeelde DS
>= 50% [of DS >= 30% indien niet-invasieve aanwijzingen voor ischemie in zowel de
anterieure als de posterolaterale distributie of MLA van de linker hoofdtak met
IVUS van <= 6,0 mm2 of FFR <=0,80
of iFR <=0,89] aanwezig zijn) met geplande interventie van de linker hoofdtak
plus ten minste 2 takken (d.w.z. de ostiale LAD, ostiale LCX of ostiale ramus)
OF
iii. Ziekte equivalent aan aandoening aan linker hoofdstammet visueel
beoordeeld angiografische DS >= 80% [of >= 40% indien niet-invasief bewijs van
ischemie bij een
lokaliserende inspanningsstest of invasief bewijs van ischemie (FFR <= 0,80 of
iFR <= 0,89] van zowel ostiale LAD als ostiale LCX en waarvoor interventie in
beide
takken nodig is
OF
iv. Ingrepen in het laatste overgebleven bloedvat (onbehandelde kransslagader
of bypasstransplantaat)


B. Er is sprake van ziekte in meerdere bloedvaten (visueel beoordeeld
angiografische DS >= 80% [of >= 40% indien niet-invasief of invasief bewijs van
ischemie aanwezig is] in >= 2 van de 3 epicardiale kransslagaderdistributies in
een hoofdvat of tak met visueel beoordeelde referentievatdiameter >= 2,5 mm) en
PCI is gepland van ten minste 2 afzonderlijke complexe laesies in hoofdvaten of
takken die elk een of meer van de volgende kenmerken hebben:

i. Lange laesie (>= 28 mm visueel beoordeeld) die >= 30 mm stentlengte vereist
(enkelvoudig of meervoudig)
ii. Ernstige angiografische verkalking (zie protocoldefinitie) of waarvoor
ablatie van plaques nodig is
iii. Elke morfologie in de linker hoofdtak die niet onder criterium A valt en
waarvoor interventie nodig is (bijv. een geïsoleerde ostiale of
middenschachtlaesie van de
linker hoofdtak of een distale laesie van de linker hoofdtakbifurcatie met een
geplande enkelvoudige voorlopige stenttechniek)
iv. Niet in de linkerhoofdbifurcatie gelegen laesie, waarvoor een interventie
nodig is in zowel de hoofdtak als de zijtak
v. CTO (TIMI 0 Flow)
vi. Reuzentrombus (lengte >= 3 x vaatdiameter)
vii. SVG (anders dan focale (< 5 mm) ziekte van de proximale of distale
anastomose of in-stent restenose)


5. De proefpersoon of zijn wettelijke verzorger (alleen toegestaan in
onderzoekscentra in de V.S.) stemt in met randomisatie en met het
volgen van alle onderzoeksprocedures en geeft schriftelijke toestemming

Proefpersonen mogen NIET voldoen aan een van de volgende exclusiecriteria om
deel te nemen aan het onderzoek
1. STEMI <= 24 uur na het begin van ischemische symptomen of op enig moment
indien er mechanische complicaties van een transmuraal infarct aanwezig zijn
(bijv. VSD, papillaire spierscheuring, enz.)
2. Cardiogene shock (SBD < 80 mmHg gedurende >= 30 minuten en niet reagerend op
intraveneuze vloeistoffen of hemodynamische verslechtering gedurende enige tijd
die vasopressoren of mechanische ondersteuning van de bloedsomloop, inclusief
IABP, vereist)
3. De proefpersoon is momenteel of recent geïntubeerd voor de huidige opname
(OPMERKING: recent geïntubeerde patiënten moeten gedurende > 24 uur geëxtubeerd
zijn met volledig neurologisch herstel)
4. Cardiorespiratoir arrest gerelateerd aan de huidige opname tenzij de
proefpersoon gedurende > 24 uur is geëxtubeerd met volledig neurologisch
herstel en hemodynamisch stabiel is
5. Elke contra-indicatie of onmogelijkheid van Impella-plaatsing in zowel de
linker- als de rechter femorale arterie op basis van klinische of
beeldvormingsbevindingen, met inbegrip van een diameter van de
iliofemorale arterie < 5 mm, kronkelende vasculaire anatomie of een ernstige
bilaterale perifere vasculaire aandoening van de iliacale of femorale arteriën,
die niet adequaat kan worden behandeld (bijv. met
intravasculaire lithotripsie)

OPMERKINGEN:
a. Computertomografie (CT), magnetische resonantie angiografie (MRA) of
contrastangiografie ter beoordeling van de aorta en de iliofemorale vasculatuur
om de compatibiliteit met Impella te
verzekeren, moet binnen 90 dagen voor randomisatie worden uitgevoerd.
Aanbevolen wordt om deze beoordeling voorafgaand aan de indexprocedure uit te
voeren. Bij afwezigheid van een kwalificerend beeldvormingsonderzoek vóór de
procedure moet in het Cathlab contrastangiografie van het (de) potentiële
Impella-toegangsvat(en) worden uitgevoerd vóór de geplande inclusie, waarna de
proefpersoon kan worden gerandomiseerd als hij/zij nog steeds in aanmerking
komt. Indien voor de procedure beeldvorming is verricht en er na dit onderzoek
maar voor randomisatie een verslechtering van de PVD-symptomen is opgetreden,
moet voorafgaand aan randomisatie een herhaalde beeldvorming worden verricht.
b. Als er een iliofemorale perifere vaatziekte is die het gebruik van Impella
uitsluit en die adequaat kan worden behandeld met angioplastiek, atherectomie
of lithotripsie (zonder een stent), kan de proefpersoon worden geïncludeerd als
een dergelijke behandeling wordt uitgevoerd en deze succesvol en
ongecompliceerd is - de randomisatie mag niet worden uitgevoerd tot zo*n
succesvolle en ongecompliceerde behandeling heeft plaatsgevonden.
6. Iliofemorale stents geplaatst binnen 6 maanden voor inclusie met geplande
vasculaire toegang via deze vasculaire segmenten
7. Vasculaire toegang voor Impella is vereist op een andere plaats dan de
linker of rechter femorale arterie (d.w.z. axillaire toegang, transcavale
toegang, enz. voor toegang van Impella zijn niet toegestaan)
8. Bekende linkerventrikeltrombus
9. Aanhoudende ventriculaire aritmieën die een stabiele Impella-positionering
waarschijnlijk zouden uitsluiten
10. Ernstige aortastenose of ernstige aorta-insufficiëntie
11. Voorafgaande mechanische klep of zelfexpanderende TAVR (OPMERKING:
voorafgaande bioprothetische chirurgische klep of ballonexpanderende TAVR
geïmplanteerd > 24 uur voor de procedure
is aanvaardbaar)
12. Voorafgaande CABG binnen drie (3) maanden of succesvolle voorafgaande PCI
van ten minste één (1) laesiepoging binnen 12 maanden (inclusief tijdens de
indexhospitalisatie voorafgaand aan de randomisatie), waarbij geen
stenttrombose of restenose is opgetreden tijdens die periode van 12 maanden; de
enige (1) uitzondering is dat patiënten kunnen worden ingeschreven als een
primaire PCI voor STEMI werd uitgevoerd tijdens de indexhospitalisatie zonder
MCS en die >=24 uur en <30 dagen vóór de randomisatie plaatsvond.
OPMERKING: Succesvolle PCI voor dit uitsluitingscriterium wordt gedefinieerd
als een visueel waargenomen angiografische DS <=50% in ten minste één (1)
laesiepoging.
13. Voorafgaande plaatsing van IABP, Impella of een ander MCS-hulpmiddel om
welke reden dan ook tijdens de indexopname, voorafgaand aan randomisatie
14. Bekende ernstige pulmonale hypertensie (rechterventrikel systolische druk
(RVSD) op echo of pulmonale arteriële systolische druk (PASD) op
rechterhartkatheterisatie) > 70 mmHg, tenzij actieve vasodilatatietherapie in
het Cathlab in staat is de pulmonale vasculaire weerstand (PVW) te verlagen tot
< 3 Wood-eenheden of tussen 3 en 4,5 Wood-eenheden met v-golf minder dan
tweemaal het gemiddelde van de pulmonale capillaire wiggedruk
15. Symptomen of tekenen van ernstige RV-disfunctie, zoals anasarca (OPMERKING:
beenoedeem alleen duidt niet noodzakelijkerwijs op ernstige RV-disfunctie als
de onderzoeker denkt dat dit het gevolg is van LV-disfunctie.
16. Ernstige tricuspidalisinsufficiëntie
17. Trombocytenaantal < 75.000 cellen/mm3, bloedingsdiathese of actieve
bloeding, coagulopathie of niet bereid om bloedtransfusies te ontvangen
18. Dialyseert
19. Voorafgaande beroerte met elke blijvende neurologische uitval binnen de
vorige 3 maanden, of een eerdere intracraniële bloeding of enig voorafgaand
subduraal hematoom of bekende intracraniële pathologie, die vatbaar is voor
intracraniële bloedingen, zoals een arterioveneuze malformatie of massa
20. Medische contraindicatie voor het staken van de Vitamine K antagonist (voor
ten minste 72u) en de NOAC (new oral anticoagulants) (voor ten minste 48 uur).
20. Plan voor een operatie binnen 6 maanden die het stopzetten van
bloedplaatjesaggregerende middelen noodzakelijk maakt
22. Zwanger of mogelijk in verwachting, tenzij negatieve zwangerschapstest
binnen 1 week
23. Deelname aan de actieve behandel- of vervolgfase van een ander klinisch
onderzoek van een onderzoeksgeneesmiddel of hulpmiddel waarvan het primaire
eindpunt niet is bereikt
24. Elke medische of psychiatrische aandoening, zoals dementie, alcoholisme of
drugsmisbruik, die geïnformeerde toestemming uitsluit of die
onderzoeksprocedures, met inbegrip van vervolgbezoeken, kan verstoren
25. Elke niet-cardiale aandoening met een levensverwachting < 3 jaar (bijv.
cirrose of zuurstof- of orale steroïden-afhankelijke COPD, kanker die niet in
remissie is, enz.)
26. De proefpersoon is momenteel in het ziekenhuis opgenomen voor een
bewezen of vermoedelijke COVID-19-besmetting
27. Proefpersoon is eerder symptomatisch geweest met of opgenomen geweest in
het ziekenhuis voor COVID-19 tenzij hij/zij is ontslagen (indien opgenomen in
het ziekenhuis) en gedurende >= 4 weken asymptomatisch is en is teruggekeerd
naar zijn/haar klinische situatie bij baseline (voorafgaand aan COVID)
27. Proefpersoon is asymptomatisch (nooit ziek) en de COVID-19-PCR/antigeentest
is positief binnen de voorafgaande 4 weken tenzij a) proefpersoon
asymptomatisch blijft gedurende >= 2 weken na de laatste positieve test of b) de
positieve test werd verkregen 6 maanden nadat de proefpersoon het COVID vaccin
kreeg.
29. De proefpersoon is niet in staat om adequate toestemming te geven.