Fractional Flow Reserve bij patiënten met kritieke ischemie van de extremiteiten

De gouden standaard beeldvormende modaliteit voor Percutane Transluminale
Angioplastiek (PTA) is Digital Subtraction Angiography (DSA) met behulp van een
jodiumcontrastmiddel. Deze beeldvormende modaliteit kan de diameter van het
bloedvat visualiseren waarin het contrastmiddel wordt geïnjecteerd, waardoor de
chirurg de grootte van de stenose in de vaatwand kan inschatten. Deze techniek
heeft echter zijn tekortkomingen. Ten eerste geeft het geen duidelijke
indicatie of de stenose significant is met betrekking tot de doorbloeding en
vraag na stenose. Ten tweede geeft het onvoldoende informatie over de
microvascularisatie van het weefsel dat door het aangetaste bloedvat wordt
aangevoerd. Deze informatie kan de intraoperatieve besluitvorming veranderen.
Het kan van invloed zijn op de beslissing of een ziek bloedvat moet worden
behandeld en hoe dit zal worden uitgevoerd.

Fractional Flow Reserve (FFR) is een techniek die veel wordt toegepast binnen
de cardiologie. FFR is een invasieve index van de functionele ernst van een
stenose die wordt bepaald aan de hand van veranderingen in de intra-arteriële
druk tijdens een katheterisatieprocedure. FFR drukt de maximaal haalbare
bloedstroom uit naar het omliggende weefsel dat wordt geleverd door een
stenotische slagader, gemeten tijdens de maximale staat van hyperemie, als een
fractie van de normale maximale stroom. FFR is de verhouding gemeten in een
hyperemische toestand van distale intraluminale druk (Pd), gemeten na stenose,
tot proximale intraluminale druk, gemeten pre-stenose (Pp). Hyperemie wordt
geïnduceerd door intracoronaire of intraveneuze injectie van papaverine. Het is
bewezen dat FFR nuttig is bij het begeleiden van percutane coronaire
interventie (PCI) door nauwkeurig de klinische significantie te bepalen van een
stenose uitgedrukt in de bloedstroom en vraag na stenose. Dit heeft
geresulteerd in een vermindering van overbehandeling in stenotische segmenten
die angiografisch significant zijn, maar hemodynamisch niet significant blijken
te zijn na het meten van de FFR. Bovendien zou FFR het succes van PTA kunnen
voorspellen in termen van symptoomvermindering door te bepalen welke stenoses
hemodynamisch onbeduidend zijn en welke weefsels een lage stroombehoefte hebben
vanwege schade aan de microvasculatuur.

Omdat DSA de betekenis van een stenose niet voldoende weergeeft, zoals bewezen
binnen de cardiologie, zullen we de mogelijke rol van FFR bij perifere
arteriële ziekte onderzoeken. De klinische relevantie en mogelijke waarde van
FFR binnen het perifere vasculaire systeem is tot nu toe niet grondig
onderzocht. Er is een beperkt aantal onderzoeken gedaan naar de toepassing van
FFR in het perifere vasculaire systeem. Deze studies suggereren dat het gebruik
van FFR in de perifere slagaders kan helpen bij het bepalen of een stenose
significant is. Bovendien, aangezien FFR informatie geeft over de kwaliteit van
de microvasculatuur in het weefsel dat door de betreffende slagader wordt
aangevoerd, zou FFR de langetermijnuitkomst van de PTA kunnen voorspellen. Er
zijn dus verdere studies nodig om de klinische relevantie en mogelijkheden van
FFR binnen de vaatchirurgie te evalueren. Deze studie zal een van de eerste
stappen zijn, waarbij FFR wordt gebruikt in een kleine populatie patiënten die
PTA ondergaan om het bewijs te leveren van de levensvatbaarheid en
effectiviteit ervan in de perifere vaten. Deze studie zal zich richten op
arteriën onder de knie (BTK), aangezien deze van alle perifere vaten het meest
vergelijkbaar zijn met de kransslagaders.

Deze proof-of-concept-studie heeft tot doel de veiligheid en haalbaarheid van
FFR bij BTK-laesies te bewijzen. Veiligheid wordt hier gedefinieerd als het
uitvoeren van de FFR-meting zonder complicaties veroorzaakt door de FFR-meting.
Haalbaarheid wordt hier gedefinieerd als het succesvol afronden van de
FFR-meting tijdens PTA.

Dit onderzoek zal een proof of principle-onderzoek zijn. Het zal een eenarmige
studie zijn waarbij patiënten hun eigen controle zijn, dus de metingen zoals
beschreven hebben geen controlegroep nodig om de informatie te verstrekken die
nodig is om de gestelde doelen te bereiken. Het onderzoek vindt plaats tussen 1
januari 2023 en 1 januari 2025 in het Zuyderland MC. 20 patiënten die PTA
ondergaan onder begeleiding van conventionele DSA. Nadat de stenose in het
bloedvat is gelokaliseerd, worden FFR-metingen uitgevoerd. De FFR-metingen
worden geanalyseerd nadat de PTA is afgerond. Patiënten ondergaan de reguliere
follow-up voor PTA en zullen gedurende 6 weken na de procedure worden gevolgd.
Dit is voldoende om bijwerkingen veroorzaakt door de procedure of metingen te
detecteren. Aangezien dit een van de eerste prospectieve onderzoeken is waarbij
FFR in BTK-slagaders wordt gebruikt, is dit onderzoek nodig als opstap naar
grotere onderzoeken.

De potentiële risico's met betrekking tot FFR-metingen worden voornamelijk
veroorzaakt door de injectie van intravasculaire papaverine. Papaverine is een
vasodilatator en heeft een effect op de gladde spieren en een gering effect op
de arteriolen. Het werkt ook als een spasmolytisch middel. Contra-indicaties
voor het gebruik van papaverine zijn een volledig AV-nodaal hartblok en
patiënten bij wie de hartgeleiding onderdrukt is vanwege een verhoogd risico op
voorbijgaande ectopische ritmes van ventriculaire oorsprong (vroegtijdige
slagen of paroxysmale tachycardie).
De volgende bijwerkingen zijn gemeld: algemeen ongemak, misselijkheid,
abdominaal ongemak, anorexia, constipatie of diarree, huiduitslag, malaise,
duizeligheid, hoofdpijn, intens rood worden van het gezicht, zweten, toename
van de ademhalingsdiepte, versnelde hartslag , een lichte stijging van de
bloeddruk en overmatige sedatie. Hepatitis, waarschijnlijk gerelateerd aan een
immuunmechanisme, is niet vaak gemeld. In zeldzame gevallen is dit uitgegroeid
tot cirrose. Deze bijwerkingen zijn mild en gemakkelijk te behandelen.