Effect van cryo- en compressietherapie na een totale knie en unicompartimentele knieprothese: een gerandomiseerde gecontroleerde trial

Unicompartimentele en totale knie prothesen (UKP en TKP) zijn veelgebruikte en
effectieve behandelopties voor ernstige en uitbehandelde (eindfase) knieartrose
in de knie. De eerste postoperatieve periode na beide operatieve ingrepen wordt
gekenmerkt door pijn en zwelling als gevolg van een ontstekingsreactie na
weefselschade. Dit kan de revalidatie bemoeilijken, en mogelijk leiden tot
stijfheid van de knie en ontevredenheid van de patiënt, ook op de langere
termijn. Verschillen in de revalidatie zijn gevonden tussen UKP en TKP
patiënten, waarbij UKP patiënten minder postoperatieve complicaties hebben, een
beter en sneller herstel en minder pijn en opiaat gebruik hebben na de
operatie. Een verklaring hiervoor kan zijn de minder invasieve aard van de UKP
operatie ten opzichte van een TKP. De postoperatieve nabehandeling na beide
operaties kan nog worden geoptimaliseerd. Over het algemeen is het gebruik van
opiaten gebruikelijk na een TKP - en in iets mindere mate - na een UKP, waar
vooral de negatieve bijwerkingen van deze opiaten ervoor zorgen dat er wordt
gezocht naar alternatieve pijn reducerende mogelijkheden. Cryotherapie
(koudetherapie) kan een rol spelen bij het optimaliseren van de revalidatie na
een operatie. Het aanbrengen van kou vermindert de lokale bloeddoorstroming als
gevolge van vasoconstrictie, en vermindert hierdoor de lokale
ontstekingsreactie, zwelling en ervaring van warmte.

De effectiviteit van cryotherapie op het herstel na een operatie is onderzocht
in verschillende studies bij vooral TKP patiënten en in de meerderheid - maar
niet in alle - is een voordelig effect van cryotherapie gevonden. Adie et al
(2010) toonden aan in hun systematische review en meta-analyse gebaseerd op 11
RCT's dat het gebruik van cryotherapie leidt tot minder bloedverlies en een
grotere range of motion bij ontslag. Daarnaast was een klein effect op pijn
gevonden, cryotherapie leidt tot minder pijn op dag 2. Dat effect was niet
gevonden op dag 1 en 3. Tevens zijn er geen verschillen gevonden op het aantal
geregistreerde complicaties, pijnstillergebruik, opnameduur en zwelling. De
functie was gemeten in slechts één studie, waardoor daar geen conclusies over
konden worden getrokken. De auteurs concludeerden dat het gebruik van
cryotherapie na een TKP mogelijk voordelen heeft, maar dat de klinische
relevantie nog onzeker is. Een recentere review uitgevoerd door Ni et al
(2015), gebaseerd op 12 studies, bevestigde de positieve bevindingen ten
aanzien van bloed verlies en pijnreductie op dag 2. Geen complicaties
gerelateerd aan de cryotherapie werden gevonden.

Sadoghi et al (2018) richtte zich op de effecten van cryotherapie in de eerste
postoperatieve week en deze auteurs vonden significante positieve effecten op
pijn op dag 2 en knie flexie op dag 6. Zij vonden geen bewijs voor een
significant effect op het gebruik van pijnstillers. Thijs et al (2019) lieten
daarentegen zien dat patiënten in de cryotherapie groep 2.6 x minder opiaten
gebruikten als escape pijnstiller gedurende de eerste 4 postoperatieve dagen,
vergeleken met de controlegroep. Ondanks dat zij een significante reductie in
NRS pijnscores vonden direct na het koelen in de cryotherapie groep, vonden
zijn geen duidelijke verschillen in pijn tussen de twee groepen gedurende de
eerste postoperatieve week. Op de langere termijn - na 2, 6 en 12 weken -
werden tevens geen verschillen tussen de groepen gevonden. Onze recent
gepubliceerde studie (Brouwers et al, 2022) liet zien dat
computer-geassisteerde cryotherapie gedurende de eerste postoperatieve week na
een TKP leidde tot een voordelig effect in termen van pijn reductie en
verminderde opiaat gebruik in de eerste week. Na 6 weken werden geen
verschillen in pijn gevonden. Tevens waren geen verschillen gevonden op de
fysieke testen - aROM, knie omtrek, Timed Up and Go - na 6 weken. Mogelijk is
het gebrek aan effect op de langere termijn het gevolg van de relatief korte
periode van de cryotherapie interventie in de huidige studies (slechts één
week). Voor zover bekend zijn er momenteel geen studies beschikbaar die
koudetherapie hebben toegepast gedurende meerdere weken.

Er zijn verschillende manieren om cryotherapie toe te passen - men kan gebruik
maken van ijs of koelpacks, of door middel van apparaten waarmee
gestandaardiseerde koeltherapie kan worden toegepast. Een review van de
beschikbare literatuur in TKP patiënten (14 studies) en UKP patiënten (2
studies) concludeert dat gestandaardiseerde continue koude flow met compressie
is geassocieerd met de beste uitkomsten. Maar aangezien ook het financiële
aspect een belangrijk element is in patiëntenzorg, moet de kosteneffectiviteit
tevens meegewogen worden. Kosten-baten analyses laten zien dat een simpelere
manier van cryotherapie, zoals ijspack compressie bandages of koelpacks veel
minder duur zijn, en niet resulteren in minder goede uitkomsten zoals blijkt
uit verschillende studies. Dat maakt dat in de huidige studie een brace met een
ingebouwde koelpack, die gemakkelijk in het gebruik en nauwsluitend is aan de
knie waarbij optioneel compressie kan worden toegepast, gebruikt zal worden. De
combinatie van koudetherapie en compressie leidt mogelijk tot een langer en
verbeterd pijnstillend effect na gebruik.

In deze studie wordt het effect van cryo- en compressietherapie gedurende de
eerste 6 postoperatieve weken - startend na ontslag - na een UKP en TKP
onderzocht.

Primair doel:
Effect van het gebruik van een cryo- en compressiebrace gedurende de eerste 6
postoperatieve weken na een TKP en UKP op de pijn in rust na 6 weken te
onderzoeken.

Secundaire doelen:
Onderzoeken van het effect van het gebruik van een cryo-en compresiebrace
gedurende de eerste 6 postoperatieve weken na een TKP en UKP op pijn in rust en
tijdens belasten, opiaat gebruik gedurende de eerste 6 postoperatieve weken,
functie, en patiënttevredenheid alsmede de algemene zelf beoordeelde
gezondheidstoestand. Aangezien er verschillen zijn tussen de UKP en TKP
patiënten in de revalidatie zullen ook potentiële verschillen in effectiviteit
tussen beide patiëntengroepen op alle uitkomstmaten worden onderzocht. Ook is
het onderzoeken van de mate van therapietrouw met de interventie een secundair
doel.

Een single centrum enkelblind gerandomiseerde gecontroleerde trial, uitgevoerd
in TKP en UKP patiënten

Voor de cryo- en compressiebehandeling zal de U-Sport Ultimate Recover Knie koude compressie brace worden gebruikt. Deze brace combineert cryotherapie en compressie door middel van een herbruikbare gelpack en een handpomp waarmee compressie kan worden toegepast. Deze cryo en compressiebehandeling zal worden uitgevoerd gedurende de eerste 6 postoperatieve weken, startend na ontslag. Tijdens opname zal ivm praktische redenen geen cryo en compressiebehandeling worden toegepast. Patiënten zullen worden geïnstrueerd om gedurende de interventieperiode 5x per dag gedurende maximaal 20 minuten te koelen, waarbij ze ook geadviseerd worden compressie toe te passen (mate van compressie afhankelijk van eigen voorkeur). De controlegroep zal standaard postoperatieve nabehandeling ontvangen, volgens het lokale rapid recovery revalidatie programma zonder gebruik van de cryo en compressiebehandeling. (Aanvullend) koelen middels een koelpack of zak erwten is onderdeel van standaard zorg en is daarom vanzelfsprekend toegestaan. Dit geldt voor beide groepen.

Verschillende studies laten zien dat het gebruik van een week cryo (en
compressie) therapie na een TKP kan leiden tot een pijnreductie en verminderd
opiaat gebruik tijdens de eerste postoperatieve week. Het is momenteel onbekend
wat het effect van 6 weken cryo- en compressietherapie is on de postoperatieve
revalidatie na een TKP en UKP. Mogelijke voordelen van deze studie zijn dat
patiënten betere pijncontrole ervaren na de operatie, verminderde noodzaak tot
gebruik van opiaten als pijnstillers, verbeterde functionele uitkomsten en
betere patiënttevredenheid na een TKP en UKP. Mogelijke risico's van
cryotherapie zijn lokale hypothermie van de huid resulterend in frostbite,
necrose en trombose. In de huidige literatuur zijn deze bijwerkingen echter
niet gerapporteerd in de studies naar cryo- en compressietherapie. Om het reeds
kleine risico nog verder te reduceren in onze studie, worden patiënten
geïnstrueerd om de brace niet langer dan 20 minuten per keer te dragen en om de
koelpack niet direct op de huid aan te brengen, maar om een doek tussen de
brace en de huid te gebruiken. Hierdoor zijn de risico's zeer beperkt te
noemen.