Imaginaire rescripting voor obsessief compulsieve stoornis, body dysmorphic disorder en vroege psychose: a Multiple-Baseline Single-Case Experimental Design.

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) en Body Dysmorphic Disorder (BDD) staan **
in de top 10 van aandoeningen met een verminderde kwaliteit van leven. Gelukkig
zijn er de afgelopen decennia effectieve behandelingen ontwikkeld met exposure
en responspreventie (ERP) als eerstelijnsbehandeling. Deze vorm van cognitieve
gedragstherapie is uitgebreid onderzocht en in combinatie met medicatie
verbetert 53% van de patiënten en zijn in remissie (Springer et al., 2018).
Bijna 47% van de patiënten heeft echter nog steeds symptomen en herstelt niet
of slechts gedeeltelijk.

Deze niet- of gedeeltelijke respons kan verband houden met ongunstige
ervaringen uit de kindertijd (ACE's), zonder een verplichte diagnose van PTSS,
waarvan wordt aangenomen dat ze bijdragen aan de ontwikkeling van schema's en
persoonlijkheidskenmerken die de therapie verstorend werken. Bij OCS
rapporteert 81% van de patiënten opdringerige herinneringen. Voorlopig bewijs
suggereert een verband tussen ACE's en OCS- en BDD-symptomen en suggereert een
verbetering van de symptomen na behandeling van deze nadelige ervaringen.
Hetzelfde geldt voor patienten die een psychose doormaken waarbij er bij 81%
sprake is van traumatisch beleefde gebeurtenissen en waarbij met name het
verkrijgen van een psychose en de gebeurtenissen daaromheen traumatische zijn.
Deze nieuwe transdiagnostische kijk op symptomen zou kunnen helpen bij het
ontwikkelen van nieuwe behandelingsopties, vooral voor patiënten die
onvoldoende reageren, maar misschien ook als een op zichzelf staande
behandeling. Een techniek als 'imagery rescripting', een oude techniek uit de
Gestalt therapie, die ook gebruikt wordt in schematherapie, lijkt veelbelovend
bij de behandeling van ACE's.

Met betrekking tot OCS en BDD is er een groeiend aantal onderzoeken die de rol
van ACE's bij de ontwikkeling van symptomen benadrukken en het potentieel van
behandelingen zoals schematherapie of ImRs als een stand-alone behandeling. Er
zijn enkele studies uitgevoerd met ImRs en de toepassing van elementen van
schematherapie bij CGT bij OCS (Basile et al., 2018; Tenore et al., 2020; Thiel
et al., 2016; Veale et al., 2015). Er is een beperkt aantal studies uitgevoerd
naar BDD (Ritter & Stangier, 2016; Willson et al., 2016), waarin onderzoek is
gedaan naar ImRs als stand-alone behandeling bij patiënten met intrusies. Deze
onderzoeken toonden significante effecten van ImRs op symptoomniveau. Deze
onderzoeken zijn echter gebaseerd op een beperkt aantal sessies (max. 1-2
sessies), aangeboden naast de CGT-behandeling, met alleen een focus op
aversieve gebeurtenissen uit het verleden en hebben de werkingsmechanismen van
ImR's niet onderzocht. Ook bij psychose zijn enkele onderzoeken bekend naar
trauma bij psychose. Er is nog onvoldoende consensus over het A criterium maar
verschillende onderzoeken wijzen erop dat de angsten die mensen met een
psychose doorstaan zo levensecht zijn dat ze derhalve zouden moeten gelden als
A-criterium traumata (Morrison, Frame & Larkin, 2003. Mueser et al, 2010).
Zonder A-criterium blijkt 66% te voldoen aan een PTSS en hiervan blijft 39%
over als A-criterium strikt werd nageleefd (Kilpatrick et al. 1989). Hieruit
dat het doormaken van een psychose traumatisch kan zijn met een grote kans op
het ontwikkelen van PTSS klachten dit van invloed kan zijn op de identiteit,
relaties en kijk op de wereld. Enkele onderzoeken hebben inmiddels onderzoek
gedaan naar de toepassing van ImRs bij psychose met effect op stemmenhoren
(Paulik et al. 2019), PTSS symptomen (Morrison, 2014) en wanen (Taylor et al,
2020). De conclusie is dat deze behandeling veilig kan worden toegepast zonder
een verhoging in dropout of verergering van de psychotische klachten. Echter is
dit nog niet onderzocht gericht op gebeurtenissen rondom het verkrijgen van een
psychose.

We veronderstellen dat een behandeling met ImRs gebaseerd op het aanpakken van
de ACE's maar ook op toekomstige intrusies de onderliggende mechanismen met
betrekking tot schema's of kernopvattingen zal veranderen en de symptomen voor
OCS en BDD zal verbeteren en toekomstige intrusies zal verminderen. Bij
Psychose verwachten we eveneens een vermindering in negatieve kernovertuigingen
en een verbetering in welbevinden en zelfwaardering.

Hoofddoel:
Onderzoeken van de effectiviteit van imaginaire rescripting op factoren waarvan
wordt aangenomen dat ze ten grondslag liggen aan de stoornis, volgens de
schematheorie, en op OCS- en BDD-symptomen en psychosesymptomen.

Het primaire doel is het verloop van schema- of kernopvattingen en verandering
in OCS- en BDD-symptomen (1. Obsessieve gedachten, 2. obsessieve compulsies, 3.
angst) en bij psychose welbevinden en zelfwaardering.

Secundaire doelstelling:
De verandering in OCS- en BDD-symptomen (volledige vragenlijst), schema's en
modi, kernemoties, stemming, affect en opdringerigheid van het beeld. En bij
psychose ook de psychotische symptomen.

Andere doelstellingen zijn onderzoek naar de werkingsmechanismen van imagery
rescripting door het verzamelen van kwalitatieve gegevens van patiënten en hun
behandelaar in een kwalitatief interview.

Voor deze studie wordt een multiple-baseline single-case experimenteel ontwerp
(SCED) gebruikt om verschillende uitkomstvariabelen te testen bij 18
OCS-patiënten en 18 BDD-patiënten. Gezien dat het een within subject-design kan
worden volstaan met minder patiënten omdat er dan voldoende power overblijft.
Voor psychose is het streven om minimaal 5 patiënten te includeren.

De interventie bestaat uit imaginaire rescripting die wordt aangeboden na reguliere intake met een variabele baselineperiode tot maximaal 10 weken voor OCD en BDD en 3 weken voor psychose (wachttijd). Patiënten vormen hun eigen controleconditie. Voorafgaand aan de interventie krijgen patiënten 1-3 sessies bestaande uit een 'casus conceptualisatie' en worden traumaklachten in kaart gebracht middels de TALE/TSQ en VIBE. Daarna volgt de interventie waarbij ze gedurende zes weken (OCD & BDD) of 3 weken (psychose) tweemaal per week een sessie van 60-90 minuten met ImRs krijgen. De follow-up bestaat uit evaluatie, een terugvalpreventieplan en een kwalitatief interview. Er is ook een follow-up voor het meten van uitkomstvariabelen na 6 weken (OCD & BDD) en 3 weken (psychose).

Bij OCS en BDD is deze korte interventie gericht op het verminderen van
factoren die volgens de schematheorie ten grondslag liggen aan de stoornis en
op OCS- en BDD-symptomen.
Door zich te richten op ACE's en negatieve schema's of kernopvattingen en OCS-
en BDD-symptomen (OCD & BDD) en zelfwaardering en welbevinden (Psychose) te
verbeteren, zullen patiënten directe klinische voordelen hebben met meer
ervaringsgerichte en emotionele verwerking, een duurzamer effect en een kortere
behandeling krijgen in vergelijking met de gebruikelijke behandeling, die
bestaat uit een behandeling van 16 weken. Voor dit effect is het een vereiste
om de emotionele verwerking te vergroten en daarom wordt verwacht dat emoties
als schuldgevoel, schaamte, verdriet en woede in eerst instantie zullen
toenemen voordat er verbetering in de emotionele verwerking optreedt. Treatment
as usual wordt niet onthouden, dit is een extra interventie die voorafgaand aan
treatment as usual wordt aangeboden.

Er zal enige belasting zijn, waaronder een casusconceptualisatie (1-3 sessies)
en verschillende metingen in de loop van de behandeling. De proefpersonen wordt
gevraagd vragenlijsten in te vullen, dagelijkse korte metingen uit te voeren en
opnames van de sessies te bekijken. Verder vragen we de patiënt (OCD & BDD) om
gedurende de duur van het onderzoek, dat is zes/zeven weken, twee keer per week
naar het AMC te komen voor een sessie van 60-90 minuten. Symptomen en het
ervaren van emoties zullen naar verwachting in eerste instantie toenemen in de
eerste sessies, dit is conform verwachting en noodzakelijk voor verdere
ervaringsverwerking.

Voor psychose zal de behandeling tijdens de dagkliniek plaatsvinden en dus in
het programma worden ingebouwd. Een mogelijk verwacht risico zou kunnen zijn
dat psychotische klachten zouden kunnen toenemen. Echter vanuit de
wetenschappelijk literatuur zijn hier geen aanwijzingen voor en kan deze
behandeling, zoals andere traumabehandelingen, veilig worden toegepast zonder
een verhoging in dropout (lijkt zelf een lagere dropout te zijn) en zonder een
toename in psychotische klachten én met blijvend effect van de behandeling. Dit
wordt ondersteund door een pilot patiënt die is behandeld op de afdeling met
een positief effect en positieve ervaring bij patiënt.

Verder risico is verwaarloosbaar en er is geen risico verbonden aan de
behandeling.