Het primaire doel van dit klinische onderzoek is het aantonen van de veiligheid en werkzaamheid van Amplatzer Valvular Plug III (AVP III) als percutane transkatheterbehandeling voor paravalvulaire lekken (PVL's) na chirurgische implantatatie…
ID
Bron
Verkorte titel
Aandoening
- Hartklepaandoeningen
Synoniemen aandoening
Betreft onderzoek met
Ondersteuning
Onderzoeksproduct en/of interventie
Uitkomstmaten
Primaire uitkomstmaten
Het primaire eindpunt is een combinatie van veiligheids- en
effectiviteitsmaatregelen die het percentage patiënten evalueren dat met een
AVP III-plug succesvol is behandeld voor de reductie van PVL, waarbij succes
als volgt wordt gedefinieerd:
• De plaatsing van de AVP III op de beoogde locatie zonder de chirurgische
klepfunctie te verstoren bij het afsluiten van de procedure,
• Vermindering van PVL met twee of meer gradaties (gedefinieerd in appendix II
van het protocol) bij het afsluiten van de procedure,
• Uitblijven van intra-procedureel overlijden en
• Uitblijven van ongeplande chirurgische ingrepen of herinterventie van
transkatheters met betrekking tot de AVP III gedurende 30 dagen.
Secundaire uitkomstmaten
De beschrijvende veiligheidseindpunten zijn de incidentie van de volgende
bijwerkingen:
o Vroegtijdige gebeurtenissen (<= 30 dagen na implantatie):
o Levensbedreigende, invaliderende of ernstige bloedingen, of andere ernstige
cardiale complicaties (BARC type 3a en hoger)
o Grote en kleine vasculaire complicaties (met betrekking tot de
toegangslocatie en toegangsgerelateerd)
o Complicaties als gevolg van septale kruising (voor transseptale toegang)
o Verplaatsing, migratie of embolisatie van apparaat
o Coronaire obstructie (peri-procedure)
o Niet-geplande chirurgische of interventionele procedures (zoals
cardiopulmonale bypass of hemodynamische ondersteuningsreactie, alsmede
conversie naar een noodoperatie)
o Hartblok waarvoor permanente plaatsing van een pacemaker vereist is
o Vroegtijdige (<=30 dagen) en late gebeurtenissen (31 dagen tot 1 jaar):
o Mortaliteit (alle oorzaken en hartgerelateerd)
o Endocarditis (gerelateerd aan het apparaat)
o Klepdehiscentie
o Hemolytische anemie (recent ontstaan of verergerd)
o Aan het apparaat gerelateerde hemolytische anemie (recent ontstaan of
verergerd)
o Trombose van apparaat of klep
o Interferentie van AVP III met chirurgische klepfunctie
o Ziekenhuisopnamen in verband met hartfalen
o Systemische embolie
o Embolie gerelateerd aan het apparaat
o Beroerte en TIA
o Bloedtransfusies voor de behandeling van hemolytische anemie
De beschrijvende eindpunten voor de werkzaamheid zijn als volgt:
o NYHA functionele klasse na 30 dagen, 6 maanden en 1 jaar, en verandering of
geen verandering in NYHA functionele klasse waargenomen
tussen baseline en 30 dagen, tussen baseline en 6 maanden, en tussen
baseline en 1 jaar
o Verbetering van de kwaliteit van leven (Kansas City Cardiomyopathy
Questionnaire (KCCQ) en EuroQol 5D (EQ-5D)) waargenomen tussen
baseline en 30 dagen en tussen baseline en 1 jaar
o Type en ernst van PVL of vrij zijn van rest-PVL, zoals beoordeeld op geleide
van echocardiografie bij baseline en ontslag, en na 30 dagen, 6
maanden en 1 jaar
o Transvalvulaire regurgitatie (al dan niet aanwezig en ernst indien aanwezig)
beoordeeld op geleide van echocardiografie bij baseline en
ontslag, en na 30 dagen, 6 maanden en 1 jaar.
o Transvalvulaire gemiddelde en piekgradiënten beoordeeld op geleide van
echocardiografie bij baseline en ontslag en na 30 dagen, 6
maanden en 1 jaar
o Ejectiefractie van het linkerventrikel, bepaald op geleide van
echocardiografie, bij baseline en ontslag en na 30 dagen, 6 maanden en 1 jaar
Achtergrond van het onderzoek
Paravalvulair lek (PVL) is de aanwezigheid van een regurgiterende bloedstroom
rond een prothetische klep wanneer er een onvolledige afdichting is tussen de
prothese en het oorspronkelijke klepweefsel. PVL is een bekende potentiële
complicatie na klepvervanging door een chirurgische of transkatheterbenadering.
Predisponerende factoren voor PVL kunnen patiëntgerelateerd zijn, zoals
verkalking, fibrose of infectie; maar kunnen ook gerelateerde technische
factoren zijn, zoals klepdebridement, klepafmetingen, klephechting en
kleppositionering; of zelfs versneld door endocarditis of gegeneraliseerd zwak
weefsel.
PVL's worden voornamelijk gedetecteerd door middel van echocardiografie en
worden ingedeeld als licht, licht tot matig, matig, matig tot ernstig of
ernstig op basis van echocardiografische metingen, zoals beschreven door Ruiz
et al.1 PVL's kunnen asymptomatisch zijn als ze klein zijn met milde ernst,
maar kunnen matig of ernstig en symptomen veroorzaken van hartfalen
(kortademigheid, oedeem) en / of bloedarmoede door hemolyse. Een klinisch
significante PVL treedt op met een hogere graad van ernst van PVL (matig of
ernstig) en betreft doorgaans de aorta- of mitraliskleppen, aangezien beide
kleppen zich aan de linkerkant van het hart bevinden waar een hogere bloeddruk
is en een grotere kans op het produceren van symptomen van hartfalen en / of
hemolyse. PVL met een ernstgraad van matig of hoger wordt beschouwd als
representatief voor de beoogde patiëntenpopulatie die behandeld kan worden met
de AVP III. Asymptomatische patiënten of patiënten met een klinisch
niet-significante PVL met een ernstgraad van mild of lager worden doorgaans
gecontroleerd met periodieke echocardiografische evaluatie en functionele
beoordeling en ondergaan geen chirurgische of transkatheter-interventie om de
PVL te behandelen. Herhaalde openhartoperaties voor matige of ernstige PVL zijn
vaak nodig om de symptomen te verlichten en verslechtering van de klinische
resultaten te voorkomen, en medische therapie wordt als palliatief beschouwd.
Het is echter bekend dat herhaalde chirurgie gepaard gaat met een hoge
morbiditeit en mortaliteit, evenals een hoog risico op PVL-recidief.2-4
De totale incidentie van PVL (alle graden inbegrepen) wordt genoemd als 7-17%
bij chirurgische mitralisklepvervanging (SMVR) en 2-10% bij chirurgische
aortaklepvervanging (SAVR), en de meeste treden op binnen het eerste jaar na
klepvervanging. 1,5,6 Op basis van een overzicht van recent gepubliceerde
literatuur is het hoogste gerapporteerde percentage matige tot ernstige PVL
voor een chirurgische klep geïmplanteerd in de mitralispositie 5,4% en in de
aortapositie 3% .7,8
Transkatheter (percutane) PVL-sluiting (TPVLC) ontstond in het begin van de
jaren negentig als een alternatief voor open hartchirurgische reparatie van
PVL. Hourihan et al. beschreven TPVLC in 1992 via arteriële en veneuze femorale
toegang met behulp van occluders die oorspronkelijk waren ontworpen voor open
ductus arteriosus, septumdefecten en patent foramen ovale sluiting.9 De
transapicale route voor TPVLC werd later beschreven door Lim in 2008 met behulp
van Amplatzer-occluders.10 Sinds de eerste beschrijving twee decennia geleden
is TPVLC verder ontwikkeld als een volledig transvasculaire benadering en is nu
een geaccepteerd, minder invasief alternatief voor chirurgie voor
hoogrisicopatiënten en voor patiënten die aanvullende chirurgie weigeren.
Aangezien er een toenemend aantal rapporten over TPVLC is gepubliceerd, stellen
de EACTS / ESC-richtlijnen van 2017 voor de behandeling van
hartklepaandoeningen dat TPVLC kan worden overwogen voor PVL met klinisch
significante regurgitatie bij chirurgische hoogrisicopatiënten11, en de AHA /
ACC-richtlijn voor de behandeling van patiënten met hartklepaandoeningen, wordt
een IIa-niveau aanbevolen, wat suggereert dat TPVLC gunstig is voor de
behandeling van hoog-risico symptomatische patiënten met PVL, en anatomische
kenmerken die geschikt zijn voor TVPLC in ervaren chirurgische centra.12 Ten
slotte, als erkenning van de toenemende acceptatie van TPVLC als een
alternatieve therapeutische benadering om een **klinisch significante PVL aan
te pakken, publiceerde het PVL Academic Research Consortium (PVL-ARC) in 2017
het eerste richtlijndocument waarin de klinische incidentie en impact van PVL
wordt beschreven. Het richtlijndocument biedt ook definities en methodologie
voor het beoordelen van PVL en suggereert eindpunten voor klinische onderzoeken
met PVL-sluitingsapparaten.
Ondanks het toenemende off-label gebruik van in de handel verkrijgbare
occluders die zijn goedgekeurd voor andere indicaties voor TPVLC, is er een
beperkte beschikbaarheid van goedgekeurde transkatheterocclusers die zijn
geïndiceerd voor PVL. Geen enkel apparaat is goedgekeurd voor deze indicatie in
de Verenigde Staten (VS). Sommige artsen hebben off-label gebruik van
transcatheter vasculaire occlusie-apparaten voor TPVLC aangenomen. In het
bijzonder is het gebruik van de Abbott nitinol-occluders in de
AMPLATZER-apparatenfamilie voor TPVLC gedocumenteerd in de literatuur.13-16
Volgens gepubliceerde gegevens is de AVP III een geliefd occlusie-apparaat voor
TPVLC in regio's waar het beschikbaar is.14 De AVP III is langwerpig in plaats
van cirkelvormig in dwarsdoorsnede, relatief kort, met een laag profiel en
verlengde randen, en men denkt dat deze beter past in de gewone
halvemaanvormige vorm van een defect dat PVL veroorzaakt dan in ronde
apparaten.
Doel van het onderzoek
Het primaire doel van dit klinische onderzoek is het aantonen van de veiligheid
en werkzaamheid van Amplatzer Valvular Plug III (AVP III) als percutane
transkatheterbehandeling voor paravalvulaire lekken (PVL's) na chirurgische
implantatatie van een mechanische of bioprothetische hartklep in de aorta- of
mitralispositie.
Het doel voor het uitvoeren van de PARADIGM-studie is om de veiligheid en
effectiviteit van de AVP III voor het sluiten van PVL's te evalueren. Tot voor
kort omvatte de huidige behandeling in de VS en OUS off-label gebruik van
verschillende occluderapparaten. De studie zal veiligheids- en
effectiviteitsgegevens verzamelen ter ondersteuning van FDA-goedkeuring en
vereisten voor klinische follow-up na het in de handel brengen (PMCF) in Europa
als voorwaarde voor goedkeuring van de CE-markering.
Onderzoeksopzet
PARADIGM is een prospectief, internationaal onderzoek met meerdere centra en
één onderzoekstak dat de veiligheid en effectiviteit van de AVP III voor
percutane transkathetersluiting van PVL's aantoont, die optreden na vervanging
van de aorta- of mitralisklep door een chirurgisch geïmplanteerde mechanische
of bioprothetische klep.
Inschatting van belasting en risico
De meeste risico's verbonden aan deelname aan dit onderzoek zijn vergelijkbaar
met de risico's die gepaard gaan met commercieel beschikbare AVP-procedures.
Voor de onderzoeksspecifieke procedures zijn er de volgende risico's:
TTE : TTE geeft geen extra risico voor een proefpersoont, alleen een belasting
in tijd.
Lichamelijk onderzoek:(gewicht, bloeddruk, hartslag meting) geeft geen extra
risico, alleen een belasting in tijd.
Bloedafname: Er is een klein risico verbonden aan het verzamelen van bloed dat
vereist is volgens het protocol, waaronder ongemak door prikken met een naald,
een klein risico op infectie, blauwe plekken, zwelling en bloeding of
flauwvallen. Deze risico's worden geminimaliseerd door de locatie zorgvuldig
schoon te maken voordat bloed wordt afgenomen door een gekwalificeerd persoon.
Vragenlijsten: Geen risico, alleen belasting in tijd.
TEE: Voor proefpersonen bij wie tijdens de procedure meerdere plugs
geïmplanteerd zijn wordt bij het 6 maanden vervolgbezoek voor de studie een TEE
gevraagd. De TEE kan door de proefpersoon als onprettig worden ervaren omdat er
een roesje of een volledige narcose voor nodig is..Ook kunnen er ongemakken
worden ervaren bij het maken van een trans-oesofagale echo. De meest
voorkomende ongemakken zijn kokhalzen en keelpijn. Minder voorkomende
ongemakken zijn braken en pijn bij het slikken. Zeldzame ongemakken zijn
bloeding, ademhalingsmoeilijkheden, hartproblemen, letsel aan tanden en schade
aan de slokdarm.
Publiek
Standaardruiter 13
VEENENDAAL 3905 PT
NL
Wetenschappelijk
Standaardruiter 13
VEENENDAAL 3905 PT
NL
Landen waar het onderzoek wordt uitgevoerd
Leeftijd
Belangrijkste voorwaarden om deel te mogen nemen (Inclusiecriteria)
1. Bij de proefpersoon is chirurgisch een mechanische klep in de aorta- of
mitralispositie geïmplanteerd. Notitie: Proefpersonen in Europa kunnen alleen
geimplanteerd zijn met een mechanische klep in de aorta- of mitralis posistie.
2. De proefpersoon heeft een klinisch significant paravalvulair lek met een
ernstgraad van matig of hoger, verband houdend met tekenen van hartfalen en/of
hemolyse, die terugkerende bloedtransfusies vereisen.
3. De proefpersoon heeft één PVL-defect dat kan worden gesloten met één AVP
III, zoals pre procedureel beoordeeld.
4. De proefpersoon heeft schriftelijk geïnformeerde toestemming gegeven.
5. De proefpersoon is minstens 18 jaar oud.
Belangrijkste redenen om niet deel te kunnen nemen (Exclusiecriteria)
1. De proefpersoon heeft een schommelende klep of extreme dehiscentie van de
prothetische klep, waarbij meer dan 40% van de naairing betrokken is.
2. De PVL van de proefpersoon komt voort uit een vervanging van de aorta- of
mitralisklep via een katheter, of uit een snelle plaatsing of hechtingsloze
chirurgische vervangingskleppen.
3. De proefpersoon heeft meerdere klinisch significante PVL-afwijkingen naast
een enkele prothetische klep, of een prothetische aortaklep en prothetische
mitralisklep die beide een klinisch significante PVL hebben.
4. Proefpersoon die hemodynamisch onstabiel is of geen optionele procedure kan
ondergaan.
5. Proefpersoon met een bekend of vermoedelijk actieve endocarditis of andere
actieve
infectie.
6. Bij de proefpersoon is in de afgelopen 6 maanden een eerder gedocumenteerde
intracardiale massa, vegetatie, tumor of trombus ontstaan die de plaatsing van
de AVP III zou verstoren.
7. De proefpersoon heeft een inadequaat vaatstelsel voor plaatsing van de AVP
III.
8. De proefpersoon heeft een ongeschikte anatomie voor PVL-sluiting met behulp
van de AVP III (zoals een PVL die wordt geassocieerd met een abcesholte of een
pseudoaneurysmale zak) of anatomie waar de AVP III andere intracardiale of
intravasculaire structuren (zoals coronaire ostia) zou verstoren.
9. Proefpersonen die geen intraprocedurele anticoagulantie kunnen krijgen.
10. Zwangere proefpersonen / proefpersonen die borstvoeding geven of
proefpersonen die een zwangerschap plannen tijdens de vervolgperiode voor
klinisch onderzoek.
11. Aanwezigheid van een andere anatomische of comorbide aandoening, of een
andere medische, sociale of psychische aandoening waardoor de proefpersoon naar
de mening van de onderzoeker minder goed in staat zou kunnen zijn om deel te
nemen aan het onderzoek of om de opvolgingsvereisten na te leven, of waardoor
de wetenschappelijke deugdelijkheid van het klinische onderzoek in het geding
zou kunnen komen.
12. De levensverwachting is naar de mening van de onderzoeker minder dan 1 jaar.
13. Wilsonbekwame personen, gedefinieerd als personen met geestelijke ziekten
of handicaps die hun vermogen om geïnformeerde toestemming te verlenen
belemmeren, of personen zonder wettelijke bevoegdheid om geïnformeerde
toestemming te geven.
14. Personen die momenteel deelnemen aan een onderzoek naar een
onderzoeksgeneesmiddel of -apparaat.
Opzet
Deelname
In onderzoek gebruikte producten en hulpmiddelen
Opgevolgd door onderstaande (mogelijk meer actuele) registratie
Geen registraties gevonden.
Andere (mogelijk minder actuele) registraties in dit register
Geen registraties gevonden.
In overige registers
| Register | ID |
|---|---|
| ClinicalTrials.gov | NCT04489823 |
| CCMO | NL75026.100.20 |