Multicenter, open-label, gerandomiseerde, gecontrolleerde, parallele armen, klinische studie naar inductie chemotherapie gevolgd door chemoradiotherapie versus chemoradiotherapie alleen als neoadjuvante behandeling van lokaal recidiverend rectum carcinoom - PelvEx II studie

De belangrijkste prognostische factor voor overleving na operatie in patiënten
met een lokaal recidief rectum carcinoom (LRRC) is een radicale (R0) resectie.
Echter, het verkrijgen van een R0 resectie is vaak lastig als gevolg van een
verstoorde anatomie als gevolg van eerdere operatie, door fibrose door eerdere
radiotherapie en de ingroei van het recidief in omliggende structuren zoals
aangrenzende organen, het sacrum en de bekkenwand. Om de kans op een R0
resectie te vergroten, krijgen alle patiënten neoadjuvante chemoradiotherapie.
Desondanks wordt maar in 60% van de patiënten een R0 resectie behaald, met als
gevolg dat de 5-jaars overleving voor patiënten met LRRC slechts 30% is.
Bovendien resulteert een niet radicale resectie in een 5-jaars recidief
percentage van 70-80% en gaat dit gepaard met veel morbiditeit en een slechte
kwaliteit van leven.
Een mogelijke manier om het aantal R0 resecties te vergroten, en daarmee
uiteindelijk de overleving van patiënten met LRRC te verbeteren, is de
toevoeging van inductie chemotherapie. Inductie chemotherapie kan mogelijk meer
regressie van de tumor veroorzaken en zo leiden tot meer R0 resecties.
Wereldwijd wordt inductie chemotherapie in toenemende mate voorgeschreven bij
deze patiëntengroep. Echter, de meerwaarde van de langdurige en geïntensiveerde
behandeling met inductiechemotherapie voor chemoradiotherapie en chirurgie bij
LRRC is momenteel nog niet vastgesteld. Het is daarom van groot belang om
middels een gerandomiseerde studie uit te zoeken of de toevoeging van inductie
chemotherapie daadwerkelijk leidt tot meer R0 resecties in patiënten met LRRC.

Deze studie is overgegaan naar CTIS onder nummer 2024-512526-28-00 raadpleeg het CTIS register voor de actuele gegevens.

Het primaire doel van de studie is onderzoeken of, in patiënten met een lokaal
recidief rectum carcinoom, de toevoeging van inductie chemotherapie aan
neoadjuvante chemoradiotherapie leidt tot meer R0 resecties in vergelijking met
alleen neoadjuvante chemoradiotherapie.

Dit is een multicenter, open-label, fase 3, parallelle armen, gerandomiseerde
gecontroleerde studie waarin geschikte patiënten gerandomiseerd worden in een
1:1 ratio tussen inductie chemotherapie gevolgd door neoadjuvante
chemoradiotherapie en chirurgie (experimentele arm) of neoadjuvante
chemoradiotherapie en chirurgie (standaard arm).

Patiënten in de experimentele arm krijgen inductie chemotherapie, bestaande uit drie 3-wekelijkse kuren CAPOX (capecitabine + oxaliplatin) of vier 2-wekelijkse kuren FOLFOX (5-fluorouracil + leucovorin + oxaliplatin)/FOLFIRI (5-fluorouracil + leucovorin + irinotecan). In geval van onacceptabele toxiciteit voor capecitabine of 5-fluorouracil, kan worden gewisseld naar Teysuno (tagefur/gimeracil/oteracil). Daarna zal restadiëring plaatsvinden middels thoraco-abdominale CT-scan en MRI van het kleine bekken. In het geval van irresectabele lokale ziekte of het ontstaan van afstandsmetastasen, zal palliatieve behandeling worden aangeboden. In het geval van progressieve, maar nog wel resectabele lokale ziekte, wordt gestart met chemoradiotherapie. In het geval van stabiele ziekte of respons, zal nog één 3-wekelijkse kuur CAPOX of twee 2-wekelijkse kuren FOLFOX/FOLFIRI gegeven worden. Hierna zal ook in deze patiënten gestart worden met chemoradiotherapie. Chemoradiotherapie wordt gegeven volgens standaard protocol, waarbij de dosis van de radiotherapie afhankelijk is van of de patiënt eerder behandeld is met radiotherapie op het kleine bekken. Concomitante chemotherapie is volgens standaard protocol capecitabine (of teysuno bij toxiciteit) tweemaal daags op radiotherapie dagen. Vier tot zes weken na het beëindigen van de chemoradiotherapie vindt restadiëring plaats middels thoraco-abdominale CT-scan en MRI van het kleine bekken. In het geval van irresectabele lokale ziekte of het ontstaan van afstandsmetastasen, zal palliatieve behandeling worden aangeboden. In het geval van resectabele lokale ziekte, zal patiënt binnen 10-14 weken geopereerd worden. Patiënten in de controle arm krijgen chemoradiotherapie, gegeven volgens standaard protocol, gevolgd door een operatie binnen 10-14 weken.

De potentiële risico's die verbonden zijn aan deelname van het onderzoek zijn;
toxiciteit van de inductie chemotherapie, mogelijk toename van toxiciteit van
chemoradiotherapie vanwege voorafgaande inductie chemotherapie en mogelijke
toename van postoperatieve complicaties vanwege intensievere neoadjuvante
behandeling.
De chemotherapeutica die worden toegediend in de experimentele arm, zijn
geregistreerd, worden gebruikt in de geautoriseerde vorm voor de geautoriseerde
indicatie en worden veilig geacht met bijwerkingen die goed te behandelen zijn.
Wat betreft de cumulatieve toxiciteit van de chemoradiotherapie en operatie,
lijkt in fase 2 studies bij patiënten met een primair uitgebreid rectum
carcinoom sprake te zijn van acceptabele toxiciteit en postoperatieve
complicaties.

De extra belasting bestaat uit ziekenhuis bezoeken voor het toedienen van de
chemotherapie, 1 extra MRI (40min), 1 extra thoraco-abdominale CT-scan (15min,
12.7 mSv), 4 keer 3 vragenlijsten ten aanzien van kwaliteit van leven en 6 of 7
keer een extra 20ml bloedafname ten behoeve van translationeel onderzoek. De
extra belasting van de bloedafnames beschouwen wij als nihil, omdat er geen
extra punctie verricht hoeft te worden. De vragenlijsten zijn kort en
intuïtief, en vergen derhalve niet veel tijd van de patiënt. Bovendien kan de
patiënt afzien van bloedafnames en vragenlijsten, zonder dat daarbij studie
deelname gehinderd wordt.