Effectiviteit van het EMPOWER* modulaire stimulatiesysteem en de EMBLEM* subcutane ICD voor de communicatie van antitachycardie-stimulatie

Ondanks de technologische ontwikkelingen op het gebied van stimulatie en
defibrillatie is de overgrote meerderheid van acute en chronische complicaties
gerelateerd aan incisionele toegang voor holtes voor apparaten die zijn
verbonden met de transveneuze leads. Wereldwijd worden meer dan 600.000
patiënten met een implantaat jaarlijks geconfronteerd met complicaties als
gevolg van de pulsgenerator (bijv. hematoom, huiderosie, holte-infecties) of
plaatsing van transveneuze leads (bijv. pneumothorax, cardiale perforatie,
losgeraakte lead).
Dankzij de verbeteringen in elektronische circuits en batterijtechnologie
kunnen fabrikanten pacemakers ontwikkelen die volledig geïmplanteerd kunnen
worden in het rechterventrikel van het hart van de patiënt, en waarbij de
duurzaamheid en levensduur van de batterij wordt behouden met communicatie naar
een volledig extravasculair (subcutaan) defibrillatiesysteem.
Het EMPOWER* modulaire stimulatiesysteem (EMPOWER MPS, bestaande uit de
EMPOWER-pacemaker en plaatsingskatheter) en EMPOWER MPS-accessoires die worden
gebruikt voor het plaatsen en verwijderen van de EMPOWER-pacemaker, zijn
gebaseerd op de tientallen jaren ervaring van Boston Scientific (BSC) met het
ontwerpen en produceren van conventionele transveneuze pacemakers, evenals
nieuwe belangrijke technologieën op het gebied van hartritmebeheer, zoals de
miniaturisatie van circuits, kathetertechnologie en nieuwe materialen (bijv.
innovatieve legeringen). De EMPOWER-pacemaker wordt direct in het
rechterventrikel geplaatst met behulp van een nieuw ontworpen stuurbaar,
atraumatisch plaatsingskathetersysteem dat via de femorale ader het vaatstelsel
binnengaat. Leadloze cardiale therapie neemt de noodzaak weg van een
transveneuze stimulatielead, evenals van de subcutane holte die vereist is voor
een conventionele pulsgenerator. Hierdoor wordt een groter aantal complicaties
van transveneuze pacemakersystemen voorkomen.
De potentiële gevaren en risico's van het EMPOWER-systeem tijdens de volledige
productlevenscyclus zijn geïdentificeerd door middel van een
risicobeoordeling. Deze risico's werden vervolgens vergeleken met die van
bestaande transveneuze éénkamerpacemakers. Tijdens de beoordeling en
vergelijking werden vele overeenkomsten gevonden tussen conventionele
transveneuze éénkamerpacemakers en de EMPOWER-pacemaker. De EMPOWER-pacemaker
vermindert echter verschillende risico's die verband houden met transveneuze
pacemakers, of neemt deze volledig weg, voornamelijk vanwege het ontbreken van
een holte voor het apparaat en/of het gebruik van een transveneuze lead. Hoewel
er beperkte nieuwe risico's verbonden zijn aan het gebruik van het
EMPOWER-systeem, valideren de resultaten van de preklinische onderzoeken dat de
voordelen van het EMPOWER-systeem waarschijnlijk opwegen tegen de mogelijke
risico's. Daarom wordt de pacemaker als veilig beschouwd en kan de
EMPOWER-pacemaker bij proefpersonen worden geimplanteerd
Het subcutane implanteerbare cardioverter defibrillatorsysteem (S-ICD-systeem)
is ontwikkeld om complicaties die worden geassocieerd met traditionele
transveneuze implanteerbare cardioverter defibrillator-leads (TV-ICD-leads) aan
te pakken. Bij het transveneuze systeem moeten leads permanent in de veneuze
bloedsomloop en de hartkamers blijven. Dit vergroot de kans op het falen van
bepaalde typen leads, zoals een breuk in de geleider, een breuk van de isolatie
en het losraken van het systeem, waardoor de werking van het systeem kan worden
verstoord. Als er een systemische infectie optreedt, is dit meestal een
ernstige complicatie die extractie van de lead vereist, wat risico's met zich
meebrengt. Tijdens analyses van meerdere grote databases voor claims van
patiënten zijn complicaties met transveneuze apparaten en leads geëvalueerd.
Wanneer er specifiek naar TV-ICD-leads wordt gekeken, kan worden opgemerkt dat
het percentage mechanische complicaties 3 jaar na de implantatie 5% is en
blijft stijgen tot 23,9% voor patiënten die 10 jaar zijn gevolgd. Deze
complicaties hebben daarom aanzienlijke implicaties voor de resultaten van
patiënten en de kosten voor het gezondheidszorgsysteem. Volgens een analyse van
Amerikaanse claimgegevens hebben deze complicaties na 3 jaar gevolgen voor 1 op
de 6 patiënten, wat aanzienlijke gevolgen heeft voor de resultaten van
patiënten en de kosten van het gezondheidszorgsysteem.
Voor het S-ICD-systeem is geen lead vereist voor het plaatsen in het
endocardium of op het epicardium van het hart, wat kan leiden tot vermindering
van:
• Implantatieregelateerde risico's met betrekking tot centraal-veneuze toegang
of de positionering en fixatie van de endocardiale lead.
• Blootstelling van de lead aan belastingen die worden opgewekt door herhaalde
cardiale pulsaties
• Ernstige infecties met een rechtstreekse geleidingsbaan richting de bloedbaan
en het endocardium
• Complicaties in verband met de extractie van leads
Omdat het S-ICD-systeem geen transveneuze lead in het hart heeft, kan het
systeem geen bradycardie- of anti-tachycardiestimulatie (ATP) bieden. Deze
beperking beperkt de met ICD geïndiceerde patiëntenpopulatie die baat kan
hebben bij het S-ICD-systeem. De goedgekeurde indicatie voor het S-ICD-systeem
weerspiegelt deze beperking door S-ICD-kandidaten specifiek te identificeren
als ICD-geïndiceerde patiënten die niet lijden aan symptomatische bradycardie,
voortdurende ventriculaire tachycardie of spontane, frequent optredende
ventriculaire tachycardie die betrouwbaar wordt aangepakt met behulp van
anti-tachycardiestimulatie.
Deze beperkingen beperken de patiënten die een S-ICD krijgen op basis van hun
initiële indicatie en de klinische waarschijnlijkheid dat de behandelingen die
niet door dit systeem worden geleverd in de toekomst nodig zullen zijn. Sommige
S-ICD-kandidaten hebben of ontwikkelen uiteindelijk echter symptomatische
bradycardie of ventriculaire tachycardieën die kunnen worden beëindigd met ATP.
Gepubliceerde rapporten geven aan dat een pacemaker samen met het S-ICD-systeem
kan worden geïmplanteerd bij S-ICD-patiënten die bradycardie ontwikkelen,
zonder de S-ICD-functie nadelig te beïnvloeden. Anders dan bij deze
S-ICD-patiënten hebben patiënten die ATP nodig hebben op dit moment geen extra
apparaatoptie, omdat de geïmplanteerde pacemaker en de S-ICD als afzonderlijke
systemen werken en niet met elkaar communiceren. De opties voor patiënten die
voortdurende of regelmatig terugkerende ventriculaire tachycardie (VT)
ontwikkelen, omvatten VT-ablatie of vervanging van de S-ICD door een TV-ICD.
Het MODULAR ATP klinische onderzoek beoordeelt een andere optie voor patiënten
die baat kunnen hebben bij ATP: het mCRM modulaire therapiesysteem dat zich in
de onderzoeksfase bevindt. Het mCRM modulaire therapiesysteem combineert een
S-ICD-systeem met een speciaal ontworpen leadloze pacemaker (EMPOWER PG) die
communicatiesignalen van het S-ICD-systeem kan ontvangen om ATP te leveren
voorafgaand aan (of als alternatief voor) een S-ICD-shock. De beoogde indicatie
voor het mCRM modulaire therapiesysteem zal zijn om defibrillatietherapie en
anti-tachycardiestimulatietherapie (ATP-therapie) te bieden bij de behandeling
van levensbedreigende ventriculaire tachyaritmieën. De EMPOWER PG kan ook
worden geprogrammeerd om, wanneer nodig, back-upstimulatie te bieden bij
bradycardie. Ten behoeve van het MODULAR ATP klinisch onderzoek worden de
apparaten in het mCRM modulaire therapiesysteem (het S-ICD-systeem en de
EMPOWER PG) het mCRM gecoördineerde systeem genoemd.
Boston Scientific heeft uitgebreide tests uitgevoerd om vast te stellen of het
EMPOWER MPS-systeem en de coördinatie van het EMBLEM S-ICD-systeem en de
EMPOWER MPS-systeemelementen van het mCRM-systeem veilig en effectief
functioneren volgens de bedoeling van het ontwerp. Boston Scientific heeft
veiligheidsrisicomanagement, niet-klinische bench tests en dierp

Aantonen van de veiligheid, prestaties en effectiviteit van het EMPOWER*
modulaire pacingsysteem (MPS), evenals het EMPOWER- en EMBLEM* subcutane
ICD-gecoördineerde systeem. Daarnaast kunnen de gegevens uit dit onderzoek
worden gebruikt ter onderbouwing van goedkeuringsvereisten vóór en na het op de
markt brengen van de EMPOWER MPS.

Een prospectief, niet-gerandomiseerd, multi-center, eenarmig, wereldwijd
onderzoek met prestatiedoelstellingen om de veiligheid, prestaties en
effectiviteit van het EMPOWER-systeem en het mCRM modulair therapiesysteem aan
te tonen.

Patiënten die nog geen compatibele S-ICD PG, model A209 of A219 hebben, ondergaan twee implantatieprocedures: één voor de EMPOWER PG en één voor het S-ICD-systeem. Voor deze proefpersonen wordt het aanbevolen om eerst de EMPOWER PG en daarna het S-ICD-systeem te implanteren. De implantatieprocedures kunnen op dezelfde dag plaatsvinden, maar dit is niet vereist. Het wordt echter ten zeerste aangeraden beide implantatieprocedures binnen 30 dagen na ondertekening van de proefpersineninformatie te voltooien.

Risico-batenverhouding:
De implantatie van een S-ICD is een succesvolle/effectieve behandeling gebleken
voor het verminderen van plotselinge hartdood, zonder de complicaties die
gepaard gaan met de aanwezigheid van leads in het vaatstelsel en het hart. Als
zodanig kan dit de enige optie zijn voor patiënten met een hoog risico op
plotselinge hartdood en met een moeilijke of afwezige veneuze toegang of een
complexe aangeboren hartaandoening. Voor patiënten die risico lopen op
plotselinge hartdood, geen stimulatie of cardiale resynchronisatietherapie
vereisen en een hoog risico op infectie lopen of onvoldoende vasculaire toegang
hebben, is implantatie van een S-ICD een aanbeveling van klasse I of klasse
IIb, respectievelijk gebaseerd op de AHA/ACC/HRS-richtlijnen uit 2017 en de
ESC-richtlijnen uit 2015. Daarnaast doen de huidige richtlijnen vermoeden dat
de voordelen van het systeem in vergelijking met TV-ICD's implantatie van het
S-ICD profijt kan bieden aan de brede populatie patiënten die risico op
plotselinge hartstilstand lopen als zij geen indicatie hebben voor stimulatie
of cardiale resynchronisatietherapie (aanbeveling van klasse I in de
AHA/ACC/HRS-richtlijnen uit 2017, aanbeveling van klasse IIa in de
ESC-richtlijnen uit 2015). Volgens de gepubliceerde gegevens van de resultaten
gedurende 2 jaren van een gepoolde analyse van het S-ICD IDE-onderzoek en de
EFFORTLESS-registratie, beëindigde de S-ICD spontane ventriculaire tachyaritmie
bij 90,1% van de complicaties met de eerste shock en bij 98,2% van de
complicaties binnen de 5 beschikbare shocks. Gegevens van het
UNTOUCHED-onderzoek laten zien dat het conversiepercentage voor de eerste shock
92,2% en het conversiepercentage voor de laatste shock 98,4% is. De toevoeging
van de EMPOWER PG, die kan communiceren met de S-ICD (het gecoördineerde
systeem), levert de mogelijkheid op om ATP af te geven, waardoor het aantal
onnodige shocks kan worden beperkt en de levenskwaliteit van de patiënt en de
levensduur van het apparaat kunnen worden verbeterd. De incrementele voordelen
van het leveren van ATP dankzij de communicatie tussen de S-ICD en de EMPOWER
PG zullen naar verwachting groter zijn dan de risico's met betrekking tot het
implanteren van beide systemen. Het voordeel zou om de hierboven beschreven
redenen aanzienlijk groter kunnen zijn voor patiënten die niet in aanmerking
komen voor een TV-ICD.

Verwachte voordelen
De verwachte voordelen van het gecoördineerde systeem omvatten de mogelijke
vermijding van shocks voor monomorfe ventriculaire tachycardieën die veilig
kunnen worden beëindigd met ATP. Dit kan ook een positief effect hebben op het
totale aantal shocks dat een bepaalde patiënt ontvangt tijdens de levensduur
van het apparaat en op de daarmee verbonden morbiditeit. Net als bij de
traditionele transveneuze ICD biedt het gecoördineerde systeem ATP en
shocktherapie, terwijl de blootstelling aan de risico's die vaak met
intravasculaire leadimplantatie worden geassocieerd, op lange termijn wordt
beperkt. Dit is met name belangrijk voor patiënten met een moeilijke vasculaire
toegang of een hoog risico op infectie die mogelijk niet in aanmerking komen
voor transveneuze ICD en bij wie aritmieën met succes kunnen worden
geconverteerd door ATP.
Een extra verwacht voordeel van het gecoördineerde systeem is de mogelijkheid
om een leadloze pacemaker te implanteren bij een patiënt met een bestaand
S-ICD-systeem die een nieuwe indicatie heeft ontwikkeld voor éénkamerstimulatie
in het rechter ventrikel. Het alternatief voor deze mogelijkheid is de
explantatie of deactivering van het S-ICD-systeem en de implantatie van een
traditioneel transveneus ICD-systeem, waarbij de patiënten worden blootgesteld
aan de risico's die vaak worden geassocieerd met intravasculaire
leadimplantatie op lange termijn.
.