EMR met thermale ablatie versus standaard EMR voor het voorkomen van lokaal residu in het colon, een gerandomiseerde klinisch studie

Darmkanker is de derde meest voorkomende kankersoort in mannen en de tweede
meest voorkomende kanker in vrouwen [1]. In de westerse wereld, ongeveer 40%
van alle patiënten met darmkanker overlijdt binnen 5 jaar na het ontstaan van
de ziekte [2]. Darmkanker ontstaat uit premaligne laesies gelegen in het colon.
Een colonoscopie is in staat om deze afwijkingen vroegtijdig op te sporen en te
verwijderen middels een polypectomie zodat de incidentie en de mortaliteit van
darmkanker wordt verlaagd [3]. Om dit in een vroeg stadium te bewerkstelligen,
zijn is in meerdere landen nationale bevolkingsonderzoeken opgezet [4]. Hoewel
het verwijderen van de poliepen een relatief eenvoudige procedure betreft, is
de verwijdering van grote sessiele en lateraal groeiende poliepen
gecompliceerder en komen hier vaak meer geavanceerde technieken aan te pas. Een
aantal jaar geleden werden deze poliepen chirurgisch verwijderd [5].
Tegenwoordig is de standaard behandeling een endoscopisch mucosale resectie
(EMR) of endoscopische submucosale dissectie (ESD) [6,7]. EMR in het colon is
een effectieve en veilige procedure maar een van de belangrijkste nadelen is
een relatief groot percentage van een lokaal recidief van ongeveer 20%
[8.9].

Alhoewel deze lokale recidieven klein zijn en vaak eenvoudig te zijn
verwijderen, rechtvaardigen ze een endoscopie programma waarbij er intensief
moet worden gecontroleerd op het eventueel ontstaan van deze lokale recidieven.
Interventies zoals argon plasma coagulatie (APC) [10-13], thermale ablatie
[10,14,15] en extended EMR [16] zijn reeds onderzocht als mogelijke therapie om
deze lokale recidieven te voorkomen. Terwijl de APC studies relatief kleine
patiënten aantallen betreft, is er een studie prospectieve gerandomiseerde
studie uit Australië met 390 patiënten door Klein et al. die thermale ablatie
hebben onderzocht met interessante resultaten. Zij hebben gekeken naar een
techniek waarbij de gehele resectierand na de EMR wordt behandeld met soft tip
snaar coagulatie (STSC) en deze vergelijken met de standaard EMR behandeling
zonder STSC. STSC wordt heden ten dagen reeds gebruikt voor het behandelen van
onder andere intra procedurele bloedingen [17]. Zij concludeerde dat STSC een
veilige, snelle en effectieve methode is om het percentage lokale recidieven te
verlagen van 21% naar 5.2%. Deze resultaten komen overeen met de resultaten van
een case-control studie in 2019 [15].

Ondanks het feit dat deze resultaten veelbelovend zijn, zijn de studies
uitgevoerd in tertiaire centra. Daarnaast excludeerde Klein et al. 9.8% vanwege
endoscopische incomplete resectie. Poliepeus weefsel wat achterblijft en
endoscopisch zichtbaar is, kan worden verwijderd met aanvullende technieken
zoals avulsie. Het hoge percentage van incomplete resecties wordt mogelijk
veroorzaakt door de aanwezigheid van de grote poliepen of de conservatieve
manier van het omgaan met endoscopisch zichtbaar rest polypeus weefsel. Een
andere voorgestelde methode om lokale recidieven te voorkomen is extended EMR
(X-EMR). Met deze techniek wordt het resectievlak met 1cm verruimd. Deze
techniek slaagde er echter niet in om het percentage van lokale recidieven te
verlagen [16]. De vraag is waarom STSC effectief lijkt in het bestrijden van
lokale recidieven, maar X-EMR dat niet is. Wellicht is STSC toch niet zo
effectief als blijkt uit deze ene gerandomiseerde studie. Met het huidige
onderzoek willen we onderzoeken of deze resultaten van STSC generaliseerbaar
zijn naar non-academische centra en breder toepasbaar zijn in onze
patiëntenpopulatie in West-Europa. Het verlagen van het lokale recidief getal
kan in potentie leiden tot minder colonoscopieën en daardoor minder kosten,
minder patiënten risico en een mindere belasting voor de patiënt.

1. Ferlay, J., et al., Cancer incidence and mortality worldwide: sources,
methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer, 2015. 136(5): p.
E359-86.
2. Coleman, M.P., et al., Cancer survival in five continents: a worldwide
population-based study (CONCORD). Lancet Oncol, 2008. 9(8): p. 730-56.
3. Zauber, A.G., et al., Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of
colorectal-cancer deaths. N Engl J Med, 2012. 366(8): p. 687-96.
4. Pox, C.P., et al., Efficacy of a nationwide screening colonoscopy program
for colorectal cancer. Gastroenterology, 2012. 142(7): p. 1460-7 e2.
5. Voloyiannis, T., et al., Management of the difficult colon polyp referred
for resection: resect or rescope? Dis Colon Rectum, 2008. 51(3): p. 292-5.
6. Committee, A.T., et al., Endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc,
2015. 82(2): p. 215-26.
7. Committee, A.T., et al., Endoscopic submucosal dissection. Gastrointest
Endosc, 2015. 81(6): p. 1311-25.
8. Moss, A., et al., Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of
submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia. Gastroenterology,
2011. 140(7): p. 1909-18.
9. Belderbos, T.D., et al., Local recurrence after endoscopic mucosal resection
of nonpedunculated colorectal lesions: systematic review and meta-analysis.
Endoscopy, 2014. 46(5): p. 388-402.
10. Katsinelos, P., et al., A retrospective comparative study of argon plasma
versus polypectome snare tip coagulation: effect on recurrence rate after
resection of large laterally spreading type lesions. Ann Gastroenterol, 2019.
32(2): p. 178-184.
11. Regula, J., et al., Argon plasma coagulation after piecemeal polypectomy of
sessile colorectal adenomas: long-term follow-up study. Endoscopy, 2003. 35(3):
p. 212-8.
12. Brooker, J.C., et al., Treatment with argon plasma coagulation reduces
recurrence after piecemeal resection of large sessile colonic polyps: a
randomized trial and recommendations. Gastrointest Endosc, 2002. 55(3): p.
371-5.
13. Albuquerque, W., et al., Complementation by argon plasma coagulation after
endoscopic piecemeal resection of large colorectal adenomas. Rev Col Bras Cir,
2013. 40(5): p. 404-8.
14. Klein, A., et al., Thermal Ablation of Mucosal Defect Margins Reduces
Adenoma Recurrence After Colonic Endoscopic Mucosal Resection.
Gastroenterology, 2019. 156(3): p. 604-613 e3.
15. Kandel, P., et al., Prophylactic Snare Tip Soft Coagulation and Its Impact
on Adenoma Recurrence After Colonic Endoscopic Mucosal Resection. Dig Dis Sci,
2019. 64(11): p. 3300-3306.
16. Bahin, F.F., et al., Extended endoscopic mucosal resection does not reduce
recurrence compared with standard endoscopic mucosal resection of large
laterally spreading colorectal lesions. Gastrointest Endosc, 2016. 84(6): p.
997-1006 e1.
17. Bahin, F.F., et al., Prophylactic endoscopic coagulation to prevent
bleeding after wide-field endoscopic mucosal resection of large sessile colon
polyps. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015. 13(4): p. 724-30 e1-2.

Het doel van het onderzoek is om STSC te vergelijken met standaard EMR
procedure op basis van lokale recidieven.

Dit onderzoek betreft een multicenter prospectieve gerandomiseerde studie
tussen oktober 2020 en oktober 2020 in 1 academisch en 4 non-academische
ziekenhuizen in Nederland en Duitsland. Het onderzoek vindt poliklinisch
plaats.

Nadat patiënten zijn geïdentificeerd en toestemming hebben gekregen voor
eventuele inclusie vindt de EMR plaats conform standaard zorg.
Indien de EMR is uitgevoerd en de patiënt voldoet aan de laatste criteria
(afhankelijk van de EMR) vindt randomisatie plaats;

50%
Interventie met STSC

50%
Geen additionele techniek naast EMR.

De interventie die wordt onderzocht heet zachte top snaar coagulatie (Soft tip snare coagulatie). Met deze techniek wordt er gebruik gemaakt van een standaard polypectomie snaar. De snaar wordt gedeeltelijk uit het omhulsel geschoven voor de interventie zodat enkel de top van de snaar uitsteekt uit het omhulsel. Net zoals bij een polypectomie, wordt de snaar onder stroom gezet zodat de tip van de snaar het weefsel coaguleert. Met deze techniek wordt de gehele rand van het EMR vlak behandeld zodat er een wit beslag ontstaat op de rand van de wond van 2-3mm. De energy wordt geleverd door dezelfde standaard generator als die wordt gebruikt voor de EMR/standaard polypectomie. Het gebruik van de specifieke soort snaar en generator is afhankelijk van de behandeld arts die de EMR uitvoert. Zoals eerder is vermeld, is de techniek voor het eerste beschreven in 2013 voor de behandeling van bloedingen tijdens een EMR [1]. STSC bleek bloedingen te stoppen extra complicaties of andere nadelige effecten te veroorzaken. Daarna hebben Klein et al. en Kandel et al. [2,3] deze techniek aangepast voor het behandelen van lokale recidieven op de manier waarop dit wordt getest in ons onderzoek. Ook deze studies lieten zien dat dit een veilige methode is. Aangezien bovengenoemde middelen reeds zijn geregistreerd en coagulatie breed wordt toegepast zijn er geen aanvullende studies nodig voor de veiligheid. We willen nogmaals benadrukken dat deze techniek dus snaren gebruikt die reeds worden toegepast voor het verwijderen van polypeus weefsel. STSC gebruikt echter alleen de tip om weefsel te coaguleren in plaats van de gehele snaar. Deze manier van het gebruiken van de snaar is standaard zorg bij veel MDL-artsen met als doel lokale recidieven te voorkomen, zichtbaar restpoliepen te verwijderen en om bloedingen tijdens de poliepectomie te behandelen. 1. Fahrtash-Bahin, F., et al., Snare tip soft coagulation achieves effective and safe endoscopic hemostasis during wide-field endoscopic resection of large colonic lesions (with videos). Gastrointest Endosc, 2013. 78(1): p. 158-163 e1. 2. Klein, A., et al., Thermal Ablation of Mucosal Defect Margins Reduces Adenoma Recurrence After Colonic Endoscopic Mucosal Resection. Gastroenterology, 2019. 156(3): p. 604-613.e3. 3. Kandel, P., et al., Prophylactic Snare Tip Soft Coagulation and Its Impact on Adenoma Recurrence After Colonic Endoscopic Mucosal Resection. Dig Dis Sci, 2019. 64(11): p. 3300-3306.

Geen