De behandeling van Post-Traumatische Stress Stoornis (PTSS) bij cliënten met verslaving: een gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van diverse vormen en timing van behandeling.

Comorbiditeit van verslavingstoornissen en post traumatische stresstoornis
(PTSS) komt vaak voor. In de literatuur wordt geschreven over een geschatte
PTSS-prevalentie van 25% bij personen die gediagnosticeerd zijn met een
stoornis in het gebruik van middelen (Driessen et al., 2008). Personen die
gediagnosticeerd zijn met beide stoornissen hebben een ernstiger klinisch
profiel dan degene met één van de twee stoornissen, waarbij sprake is van een
slechtere mentale gezondheid, meer interpersoonlijke problemen en een
ernstigere afhankelijkheid van middelen (Schafer et al,, 2007). Ondanks de hoge
prevalentie worden patiënten met een stoornis in het gebruik van middelen vaak
niet onderzocht op PTSS en/of wordt er geen behandeling aangeboden om PTSS
klachten te reduceren.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) wordt gezien als een
eerstelijns behandeling voor PTSS. De effectiviteit van EMDR is echter
onderzocht in enkel één gerandomiseerde studie met een steekproefgrootte van 12
patiënten (Perez-Dandieu et al., 2014). Deze pilot liet zien dat het toevoegen
van EMDR aan de reguliere behandeling van middelenafhankelijkheid leidde tot
een significante vermindering in PTSS symptomen.

Een tweede eerstelijns behandeling voor PTSS, genaamd Prolonged Exposure
Therapie (PE), is uitgebreider onderzocht in deze zogenaamde dubbeldiagnose
patiënten. Een recent review laat zien dat PE effectief is in het verminderen
van PTSS symptomen bij patiënten met middelenafhankelijkheid wanneer het wordt
toegevoegd aan de reguliere verslavingsbehandeling (Roberts et al., 2016).
Echter, PE is minder effectief bij patiënten met zowel PTSS als een stoornis in
het gebruik van middelen, in vergelijking met patiënten die enkel
gediagnosticeerd zijn met PTSS. Dit zou veroorzaakt kunnen worden door de
zorgelijke bevinding dat het toevoegen van PE aan reguliere behandeling van
middelenafhankelijkheid leidt tot meer uitval , in vergelijking met enkel een
reguliere verslavingsbehandeling (Robert et al., 2016). Ondanks dat er
waardevolle bijdragen zijn gedaan wat betreft het behandelen van zowel PTSS als
stoornissen in het gebruik van middelen, is het essentieel om directe
vergelijkingen te maken om de effectiviteit van verschillende therapievormen te
vergelijken. Verder is het noodzakelijk om te zoeken naar een beter passende
behandeling voor patiënten met comorbide PTSS/ verslaving die kunnen leiden tot
een lagere drop out.

Een veelbelovende nieuwe benadering voor het behandelen van PTSS in patiënten
met een stoornis in het gebruik van een middel is 'Imagery Rescripting' (ImRS).
ImRs is een therapievorm die in toenemende mate aan populariteit wint om PTSS
en andere psychiatrische stoornissen te behandelen. Het is een techniek die de
betekenis van emotionele herinneringen en beelden (zoals intrusies en
nachtmerries) verandert. Een meta-analyse van 19 studies toont aan dat ImRs
effectief is in het verminderen van aversieve beelden en daaraan gerelateerde
psychopathologische klachten, waarbij sprake is van grote effecten in een laag
aantal behandelsessies (Mroina et al., 2017).

In huidige wetenschappelijke studies die onderzoek hebben gedaan naar PE in een
patiëntenpopulatie met verslavingsproblematiek en comorbide PTSS werden PE en
verslavingsbehandeling tegelijkertijd geboden (Roberts et al., 2016).Een
recente studie die is gedaan bij Jellinek toont aan dat het simultaan
behandelen succesvol geïmplementeerd kan worden in zowel klinische als
poliklinische behandeling (van Dam, 2013).
Behandelinstellingen hebben echter de voorkeur voor sequentiële behandeling,
waar stoornissen in het gebruik van middelen behandeld worden voorafgaand aan
de behandeling van PTSS (Gielen et al., 2014). Een kwalitatieve studie uit
Nederland beschrijft dat een behoorlijk deel van de clinici die in
verslavingsinstellingen werken sterk tegen simultane behandeling betogen. Zij
beschrijven simultane behandeling als te snel, schadelijk, averechts werkend,
onverstandig en afleidend. Clinici vrezen dat een geïntegreerde benadering PTSS
symptomen versterken door het ontlokken van hunkering naar alcohol en drugs en
leidt tot terugval in middelengebruik. Er is echter geen bewijs in de huidige
literatuur dat dit idee ondersteunt. Geïntegreerde behandeling is nooit direct
vergeleken met sequentiële behandeling in een gerandomiseerd en gecontroleerd
wetenschappelijk onderzoek. Het is dus onduidelijk of het effectiever is om
PTSS en verslaving parallel of sequentieel te behandelen.

Huidige amendement:
Uit de literatuur blijkt dat mensen die een traumatisch gebeurtenis mee hebben
gemaakt, een vergrote kans hebben om opnieuw een traumatisch gebeurtenis me te
maken, ook wel revictimisatie genoemd. Een van de grootste risicofactoren voor
(seksuele) revictimisatie is problematisch middelengebruik, hierdoor hebben
mensen met een PTSS/SUD diagnose een grote kans op revictimisatie.
Revictimisatie is geassocieerd met negatieve gevolgen voor de mentale
gezondheid, zoals meer angst, depressie, en traumaklachten. In eerder onderzoek
naar revictimisatie was de focus voornamelijk seksuele revictimisatie en werd
er vaak cross-sectioneel onderzoek in studentenpopulaties uitgevoerd. In de
huidige studie kijken wij na een bredere definitie van revictimisatie (3 types
interpersoonlijk geweld; seksueel misbruik, bedreiging, en fysiek geweld) over
een periode van vier jaar, in een hoog-risico groep. De unieke set-up van deze
studie laat ons robuustere conclusies trekken over risico- (e.g.
middelengebruik, emotieregulatie) en beschermende (sociale steun) factoren voor
revictimisiatie. Het doel is de opgedane kennis te vertalen na een interventie
die gekoppeld kan worden aan bestaande PTSS-behandeling om de kans op
toekomstige revictimisatie te minimaliseren.

Voor meer achtergrond over het belang van het onderzoek, zie pagina 11-12 van
het C1 onderzoeksprotocol

Hoofddoelen:

1). Vergelijken van effectiviteit in PTSS symptoomreductie tussen Exposure
behandeling, EMDR en Imaginatie met rescripting met een wachtlijstconditie, bij
patiënten met co-morbide PTSS en een verslavingsstoornis.
Hypothese: we verwachten dat alle traumabehandelingen leiden tot een sterkere
vermindering van PTSS symptomen dan de wachtlijstconditie bij patiënten met een
co morbide PTSS en verslavingsstoornis tijdens een 3 maanden follow up.

2). Vergelijken van effectiviteit in het verminderen van PTSS symptomen tussen
simultane behandeling van verslaving/PTSS behandeling met sequentiële
behandeling
Hypothese: we verwachten een sterkere vermindering in PTSS symptomen in de
simultane behandelconditie vergeleken met de sequentiële conditie gedurende de
gehele follow-up periode (3, 6 en 9 maanden).

3). Het exploratief onderzoeken van verschillen in effectiviteit tussen de PTSS
behandelingen (exposure vs EMDR, exposure vs imaginatie met rescripting en EMDR
vs imaginatie met rescripting in het verminderen van PTSS symptomen bij
patiënten met een comorbide verslavingsstoornis.

Secundaire doelen:
- Het vergelijken van exposure, EMDR, Imaginatie met rescripting en
wachtlijstconditie aangaande secundaire uitkomstmaten, zoals het voltooien van
de behandeling, patiënttevredenheid en intensiteit van traumagerelateerde
emoties.
- Vergelijken van parallelle versus sequentiële behandeling aangaande
secundaire uitkomstmaten.
- Vergelijken van kosteneffectiviteit van de verschillende behandelvormen en
van simultane versus sequentiële behandeling.
- Bepalen welke behandeling het meest effectief is voor welke patiënt door het
onderzoeken of specifieke dominante traumagerelateerde emoties (angst,
boosheid, schaamte of schuldgevoelens) de behandeleffectiviteit voorspellen en
modereren.

Huidige amendement:

1) Identificeren van risico- en beschermende factoren voor revictimisatie bij
mensen die behandeling voor PTSS/SUD hebben gehad.

Secundaire doelen:

2) Vergelijken van effectiviteit van het verminderen van PTSS-klachten tussen
simultane behandeling van verslaving/PTSS met sequentiële behandeling, bij de
48-maanden follow-up meting.

3) Het exploratief onderzoeken van de context (i.e. plaats, dader, regelmaat)
van revictimisatie bij mensen die behandeling voor PTSS/SUD hebben gehad.

4) Het exploratief onderzoeken van de rol van angst voor seksualiteit in het
differentiëren van mensen die wel of niet zijn gerevictimiseerd.

5) Het vergelijken van de de verschillenden behandelingen met betrekking tot
secundaire uitkomstmaten, zoals resterenden SUD-symptomen, kwaliteit van leven,
zorg-kosten, en emotionele mishandeling.

6) Het onderzoeken van voorspellers van de ernst van PTSS-klachten bij de
48-maanden follow-up meting.

De huidige studie is een enkel-blind vierarmige gerandomiseerde en
gecontroleerd onderzoek. PE. EMDR en ImRs worden vergeleken met een wachtlijst
conditie (3 maanden) bij een patiëntenpopulatie met verslaving/PTSS en daarbij
vergeleken met simulante versus sequentiële behandeling van verslaving/PTSS.

Patiënten worden at random ingedeeld in PE, EMDR, ImRs of wachtlijstconditie
(elk 25% kans) na een basis-assessment. Alle patiënten zullen starten met de
behandeling van de stoornis in middelengebruik direct na de basis-assessment.
Patiënten die toegewezen zijn aan PE, EMDR of ImRs zullen tegelijkertijd
(simultaan) PTSS en verslavingsbehandeling ontvangen (75% van de steekproef),
terwijl patiënten in de drie-maanden wachtlijstconditie PTSS behandeling zullen
ontvangen na afronding van de drie maanden durende verslavingsbehandeling (25%
van de steekproef). Na de eerste vervolg-meting zullen patiënten in de
wachtlijstconditie random toegewezen worden aan of PE (33% kans), EMDR (33%
kans) of ImRs (33% kans) en zullen ze starten met de behandeling van PTSS. De
wachtlijst conditie is noodzakelijk om de vergelijken te kunnen maken tussen
verslavingsbehandeling plus PTSS behandeling versus enkel
verslavingsbehandeling; en om vergelijkingen mogelijk te maken tussen simultane
versus sequentiële behandeling van PTSS en verslavingsproblematiek.

De studie zal worden uitgevoerd bij Jellinek in Amsterdam en Jellinek in
Utrecht. De duur van de studie is 3.5 jaar vanaf de inclusie van de eerste
participant tot de laatste vervolg-meeting van de laatste participant. De
trial zal worden geregistreerd in het Nederlands Trial Register (NTR).

Huidige amendement:

Alle deelnemers die geïncludeerd zijn in de TOPA studie en voldoen aan de
inclusie criteria worden telefonisch benaderd voor de aanvullende
vervolgmeting. Er is een minimale periode van zeven dagen tussen het benaderen
van deelnemers en de vervolgmeting. De meting kan of online (via beeldbellen)
of in persoon (bij een Arkin locatie) afgenomen worden.

Alle behandelingen zullen worden uitgevoerd door getrainde therapeuten die werken bij Jellinek. Elke behandeling zal bestaan uit 12 sessies van 90 minuten die tweemaal per week zullen plaatsvinden. Interventie 1: Prolonged Exposure (PE): PE houdt in dat de patient geconfronteerd wordt met de vreeswekkende stimuli gerelateerd aan het trauma totdat de angst is afgenomen. Het is een geprotocolleerde interventie die zowel imaginaire als in vivo technieken gebruikt ter blootstelling aan de vreeswekkende stimuli (Foa et al., 2007). Imaginaire exposure maakt gebruik van confrontatie met traumagerelateerde herrinneringen door inbeelding, terwijl in vivo exposure gebruik maakt van het confronteren met alledaagse situaties die angstopweekend zijn en worden vermeden door de associatie met de traumatische gebeurtenis. Het doel van beiden is om de geconditioneerde emotionele responses gerelateerd aan het trauma uit te doven. Interventie 2: EMDR is een geprotocolleerde interventie waar de patient gevraagd wordt om het vreeswekkende traumabeeld in gedachten te houden in combinatie met de negatief geassocieerde cognities en lichamelijke sensaties terwijl ze tegelijkertijd saccadische oogbewegingen maken. Na ongeveer 20 seconden vraagt de therapeut aan de patient om het beeld los te laten, diep adem te halen en enige veranderingen in het beeld, sensaties, gedachten of emoties te observeren. Dit proces wordt herhaald totdat desensitisatie is opgetreden. Interventie 3: Imaginaire Rescripting (ImRs): bij ImRs wordt de persoon geinstrueerd om de traumatische herinnering zo levendig mogelijk voor te stellen, alsof het in het hier en nu gebeurt, en om zich vervolgens in te beelden dat het vervolg van de gebeurtenis veranderd wordt op een manier die de persoon verlangt (Arntz, 2012). Het doel van de procedure is om disfunctionele betekenissen die gekoppeld zijn aan de herinnering te corrigeren en om de ervaren controle te herstellen. Huidige amendement: n.v.t.

Patiënten die kampen met een verslavingsstoornis hebben een hoog risico op het
ontwikkelen van een post-traumatische stressstoornis. In de huidige studie
kunnen we de effectiviteit onderzoeken van interventies gericht op het
verminderen van PTSS symptomen. We verwachten dat participanten zullen
profiteren van de onderzochte interventies omdat we verwachten dat alle drie de
interventies zullen leiden tot een reductie in PTSS symptomen. De PTSS
behandeling Prolonged Exposure wordt op dit moment al aangeboden aan
participanten als onderdeel van de reguliere behandeling binnen Jellinek. Om
mee te kunnen doen aan het onderzoek zullen participanten vier keer 60 tot 90
minuten moeten investeren om de assessments af te nemen. Afgezien van de
tijdsinverstering is er geen bijkomstig nadeel voor participanten.
Participanten in alle trial-groepen zullen dezelfde hoeveelheid therapiesessies
krijgen en dezelfde hoeveelheid assessments. We zien geen risico voor
participatie in deze studie.

Huidige amendement:
Wij verwachten dat de belasting voor deelnemers minimaal is. Wel investeren zij
90-120 minuten tijd in de meting. Echter zijn er geen risico's verbonden aan de
deelname.