Faecestransplantatie als therapie voor dekolonisatie van dragerschap van multiresistente Enterobacteriaceae in niertransplantatiepatienten (RESET): een pilot studie

Kolonisatie en infecties met multidrug resistente Enterobacteriaecae (MDRE)
zijn een toenemend en belangrijke zorg binnen de gezondheidszorg.
Transplantatiepatiënten hebben een verhoogd risico op kolonisatie met MDRE door
gebruik van immuunsuppressiva, verhoogde blootstelling aan zorginstelling en
antibiotica en door buikchirurgie. Een recente recensie vertoonde een
kolonisatie-incidentie met extended bèta-lactamase producerende
Enterobacteriaecae (ESBL-E) van 24% bij niertransplantatie-ontvangers.
Gastro-intestinale (GI) kolonisatie met ESBL-E is geassocieerd met
daaropvolgende ESBL-E-infecties.
Infecties bij niertransplantatiepatiënten veroorzaakt door MDRE zijn zowel
frequent als ernstig en leiden tot ongunstige klinische en financiele
uitkomsten Behandelingsmogelijkheden bij ernstige infecties zijn beperkt en er
is een opkomende bezorgdheid over het daaruit voortvloeiende overgebruik van
reserve-antibiotica zoals carbapenems die een selectiedruk uitoefenen die leidt
tot het ontstaan **van carbapenemase-producerende micro-organisme. Op dit
moment ontbreken effectieve decolonisatiestrategieën. Zo leidt selectie orale
darmdecontaminatie door regiumens met antibiotica alleen tot succes op korte
termijn.
Fecale microbiële transplantatie (FMT) is de infusie van donorfeces in de darm
met als doel de microbiële diversiteit te verbeteren. FMT is een effectieve en
geaccepteerde therapie om terugkerende Clostridium difficile infectie te
voorkomen en heeft ook voor andere intestinale en gastro-intetstinale
aandoeningen zijn effectiviteit bewezen. Verschillende casereports hebben een
positief effect laten zijn op eradicatie van gastrointestinaal dragerschap van
MDRE in zowel immuuncompotente als immuungecompromiteerde patienten. Gezien de
impact van het geschetse klinische probleem, is er een dringende noodzaak tot
een effectieve (non-antibiotische) strategie.

Primaire doel:
- Veiligheid beoordelen van faecestransplantatie als interventie voor
eradicatie gastro-intestinaal dragerschap MDRE bij niertransplantatiepatienten

Ssecundaire doelen
- werkzaamheid beoordelen van faecestransplantatie als interventie voor
eradicatie gastro-intestinaal dragerschap MDRE bij niertransplantatiepatienten
- verandering in samenstelling en diversiteit van het darmmicrobioom beoordelen
na FMT
- frequentie van MDRE-infecties beoordelen na FMT icm selectieve
darmdecontimaties vs alleen selectieve darmdecontaminatie

Open label, clinical pilot trial met randomisatie

Infusie van faecale microbiota middels 200 ml suspensie van donorfaeces via een nasoduodenale sonde op dag 7 van de studie. Voor infusie van microbiota krijgen patienten (ook in controlegroep): orale selectieve darmdecontaminatie middels polymyxine/neomycine 500.000 EH/125 mg 4dd2 gedurende 5 dagen. Patienten die de interventie ondergaan, worden de dag ervoor met laxeermiddelen behandeld om de darm zo schoon mogelijk te krijgen. FMT suspensie wordt gematch naar cytomegalovirus and Epstein-Barr virus serostatus van de donor en de ontvanger.

FMT wordt gebruikt in de behandeling van wederkerende darminfecties met
Clostridium difficile, ook bij patienten die afweeronderdrukkende medicatie
gebruiken. Over het algemeen blijkt FMT veilig te zijn, met weinig
gerapporteerde ernstige bijwerkingen. Kort na een FMT is er wel vaak sprake van
milde bijwerkingen, zoals losse ontlasting / diarree (~ 95%), buikkrampen (~
30%), en constipatie (~ 20%).
Geraporteerde ernstige bijwerkingen met FMT zijn met name geraleteerd aan de
wijze van toediening van de donorfaeces. Aspiratie als gevolg van sedatie voor
plaatsing sonde middels gastroscopie is beschreven en bacteriemie is beschreven
bij patienten met actieve colitis die een FMT onderingen. In onze
studiepopulatie is geen sprake van patienten met een actieve colitis en
verwachten wij geen bacteriemie als bijwerking.

Om aspiratie te voorkomen kiezen wij ervoor om de donorfaeces desuspensie
langzaam door een nasoduodenale sonde toe te bedienen, terwijl de patiënt 45 °
rechtop zit. Deze sonde geplaatst met behulp van röntgenstralen om de juiste
plaatsing te bepalen. Op deze manier kan endoscopie en sedatie die verband
houden met bijwerkingen vermeden worden. Ons centrum heeft de nodige expertise
en faciliteiten voor deze procedures.

In theorie kan het krijgen van hevige diarree leiden tot een lagere of juist
hogere spiegel van de medicijnen die patienten gebruiken om afstoting van de
niertransplantatie tegen te gaan. Om dit goed te monitoren wordt er voor de
behandeling, en op drie momenten erna spiegelbepalingen gedaan van deze
medicijnen met de 'dry blood spot-test' en zal de medicatie zo nodig worden
aangepast. Bij hevige diarree is het mogelijk dat een patient uit voorzorg
opgenomen wordt of blijft om de afweer onderdrukkende medicatie via het infuus
te krijgen.

Wij verwachten dat de FMT een milde belasting geeft voor de patient gezien de
hoge kans op milde, self-limiting bijwerkingen. Daarnaast schatten wij de 5
korte vervolgafspraken na FMT in een periode van 24 weken in als een lage
belasting.