Monitoringsproject naar humane aviaire influenza (AI)-infecties bij contact met AI-geïnfecteerde dieren

Aanleiding
Sinds najaar 2021 zijn er wereldwijd en ook in Nederland doorlopende uitbraken
van hoogpathogeen aviaire influenzavirus (HPAI) A(H5N1) clade 2.3.4.4b onder
pluimvee en wilde vogels. Het gaat om een andere variant A(H5N1)-virus dan de
variant die in China en zuidoost Azië al enige jaren circuleert en daar bij
enkele honderden mensen tot infectie met vaak ernstige ziekte en regelmatig ook
tot overlijden heeft geleid. Inmiddels circuleert het huidige A(H5N1) clade
2.3.4.4b wereldwijd en ook in China.
Om transmissie naar andere pluimveebedrijven te voorkomen, worden besmette
pluimveebedrijven door de NVWA geruimd. Tot op heden betreffen dit
hoofdzakelijk separate introducties en lijkt transmissie tussen bedrijven zeer
beperkt. Waar besmetting van pluimveebedrijven tijdens voorgaande seizoenen
geografisch sterk gecorreleerd was aan watervogeldichte gebieden en beperkt
bleef tot bepaalde typen pluimveebedrijven, neemt momenteel zowel de
geografische verspreiding als diversiteit aan typen besmette pluimveebedrijven
toe. Ook komen uitbraken inmiddels gedurende het hele jaar voor en zijn ze niet
langer seizoensgebonden. Deze doorgaande transmissie is waarschijnlijk het
gevolg van besmetting via besmette wilde vogels. Zeer frequent worden wilde
vogels met HPAI gemeld waarbij regelmatig ook sprake is van aanzienlijke
sterfte. In Spanje is recentelijk een nertsenbedrijf geïnfecteerd geraakt met
het virus, waarbij nerts-op-nerts transmissie niet kan worden uitgesloten
(Agüero et al., 2023).
Wereldwijd zijn zeven humane gevallen van HPAI A(H5N1) 2.3.4.4b virussen
gerapporteerd. (WHO-data per 21 december 2022). Deze virussen behoren tot
dezelfde clade A(H5N1) virussen die recent in pluimvee en wilde vogels in
Nederland zijn gedetecteerd. Een zorgelijk feit is dat in meerdere landen
waaronder Nederland met enige regelmaat wilde zoogdieren met deze clade A(H5N1)
virussen worden geïnfecteerd en aanpassingsmutaties in het virus voor
replicatie in zoogdiercellen worden aangetroffen, zoals ook bij de eerder
genoemde gehouden nertsen. Dit maakt dat het risico van transmissie van vogel
naar mens en de ontwikkeling van aan mens aangepast A(H5N1) virus meer reëel
wordt ingeschat. In Nederland zijn in 2021 en 2022 27 geïnfecteerde wilde
zoogdieren, waaronder veel vossen, gevonden. In Peru zijn recent naar schatting
600 geïnfecteerde en veelal dode zeeleeuwen aangetroffen. In de VS zijn meer
dan 100 geïnfecteerde zoogdieren van meer dan 10 species gevonden.

Probleem/uitdaging
Door adaptatie van het HPAI A(H5N1)-virus aan infectie en vermenigvuldiging in
zoogdiercellen kan effectieve transmissie naar mensen optreden. Het risico op
infectie met HPAI A(H5N1) is het grootst voor mensen met een hoge mate van
(onbeschermde) blootstelling aan besmette dieren. Wanneer het virus muteert
naar efficiënte mens-aangepaste infectie en virus vermenigvuldiging of als
re-assortment van een HPAI A(H5N1) met een humaan seizoens influenzavirus
plaatsvindt, kan effectieve mens-op-mens transmissie mogelijk worden, wat een
risico voor de volksgezondheid betekent. Het is daarom belangrijk om eventuele
infecties met een HPAI A(H5N1) bij mensen tijdig te signaleren.
Momenteel vindt er alleen passieve monitoring plaats van blootgestelde
personen die respiratoire klachten ontwikkelen, maar niet van blootgestelden
zonder klachten. Het is niet bekend hoeveel personen na blootstelling aan
HPAI virus (waaronder A(H5Nx) en (A(H7Nx)) respiratoire klachten ontwikkelen.
In het kader van de passieve monitoring is er een dringende advies aan personen
die na blootstelling aan besmet pluimvee respiratoire klachten ontwikkelen om
zich te laten testen op besmetting met HPAI virus (LCI-draaiboek Aviaire
Influenza, Bijlage 4, 2022). Bij de personen die zich hebben laten testen (t/m
2021 jaarlijks enkele personen, in 2022 41 personen, in 2023 (t/m 15 april)
één persoon) werd tot nu toe geen HPAI virus aangetoond. Zoals benoemd is niet
bekend welk deel van het totaal aantal blootgestelde personen respiratoire
klachten ontwikkelt en zich vervolgens laat testen.

In aanvulling op de voorgenoemde passieve monitoring van hoog risico personen
mèt respiratoire klachten na blootstelling aan HPAI beoogt dit project het
inrichten van een actieve monitoring (uitsluitingsdiagnostiek) bij hoog risico
personen zonder respiratoire klachten onder om beter zicht te krijgen op
mogelijke transmissie van HPAI virus (waaronder A(H5Nx), (A(H7Nx)) naar mensen.
Dit volgt op het advies van het Deskundigen Beraad-Zoonosen van 9 mei 2022.

Personen uit de doelgroep worden geadviseerd zo snel mogelijk na blootstelling
aan bewezen besmette dieren zelf een keel- en neusswab en een vingerprikbloedje
af te nemen en deze samen met een zelf in te vullen afnameformulier op te
sturen naar het RIVM. Hierbij is het belangrijk dat de keel- en neusswab onder
hygiënische omstandigheden worden afgenomen, d.z.w. niet direct na werk op het
besmette bedrijf, maar pas na het douchen en aantrekken van schone kleding en
in het woonhuis. In hetafnameformulier zullen vragen over demografische
gegevens, eventuele klachten en symptomen en mate van en type blootstelling aan
besmet pluimvee worden opgenomen. Door RIVM/IDS zal influenzavirus diagnostiek
met PCR worden verricht op de ingestuurde swabs: generieke influenzavirus type
A en B detectie en subtypering H1pdm09, H3 en H5. Op basis van de uitslagen
wordt bepaald of er sprake is van waarschijnlijke infectie met HPAI H5 virus.
Dit is het geval bij een positieve influenza A en H5 PCR. Bij een positieve
influenza A PCR en subtype negatief voor H1pdm09, H3 en H5, wordt afhankelijk
van virale load, eerst aanvullend onderzoek gedaan en eventueel een
herhaalmonster gevraagd (via GGD) om te bepalen om welk subtype virus het gaat.
In beide gevallen wordt het virus gesequenct en wordt het monster in kweek
genomen voor definitieve laboratorium diagnose. De diagnostiek zal twee maal
per week worden uitgevoerd en wordt meegenomen in de routine van de reguliere
influenza surveillance.
Het vingerbloedje wordt alleen gebruikt als referentieserum in geval van een
positieve laboratorium diagnose voor H5 (of andere HPAI virus).

Dit onderzoek is primair van belang voor de volksgezondheid en heeft geen
direct voordeel voor de individuele deelnemer. Deelnemers worden gevraagd om
één korte vragenlijst in te vullen. Daarnaast wordt er aan de deelnemers
gevraagd een keel- en een neusswab af te nemen en wat bloed door mideel van een
vingerprik af te nemen.