Lymfeklier plattegrond ten behoeve van radiotherapie in gevorderde baarmoederhalskanker, een pilot studie

De behandeling van lokaal gevorderde baarmoederhalskanker (FIGO stadium
IIB-IVA) is curatieve (chemo)radiatie. Lymfekliermetastasen zijn een
belangrijke ongunstige prognostische factor, derhalve moeten alle lymfeklieren
met metastasen in het bestralingsplan worden opgenomen. In ons instituut
bestaat de curatieve radiotherapie uit uitwendige radiotherapie van het
bekkengebied, uitgebreid tot het para-aortale gebied als daar duidelijk
verdachte lymfeklieren zijn bij beeldvorming. Er wordt een extra boost aan het
parametrium gegeven als er een vermoeden bestaat van parametriumbetrokkenheid
bij beeldvorming en / of bij het onderzoek onder narcose. Tevens word een boost
gegeven aan op de beeldvorming verdachte lymfeklieren, bij voorkeur na
histopathologische bevestiging. Uitwendige radiotherapie wordt gevolgd door
aanvullende brachytherapie van de primaire tumor.
Als er geen lymfadenectomie wordt uitgevoerd ter stadiering, is de detectie van
eventuele lymfkliermetastasen is onzeker. Met name de detectie van
micrometastasen is niet mogelijk op beeldvorming (MRI, [18F]FDG-PET/CT).
Het vroege recidief van baarmoederhalskanker treedt meestal op in lymfeklieren.
Dit suggereert dat bij een patiënt met lymfeklierrecidief de curatieve
bestraling suboptimaal was. Dit zou betekenen dat de lymfeklieren met recidief
ziekte niet waren opgenomen in het bestralingsplan of niet voldoende
stralingsdosis hebben gekregen binnen het bestralingsgebied.
Lymfeklier mapping is een aangepaste schildwachtklierprocedure. Tijdens deze
procedure kunnen alle lymfeklieren met drainage van de primaire tumor, de
zogenaamde risicoklieren met potentiële (micro)metastasen, worden afgebeeld met
behulp van een radioactief stof ([99mTc]Tc-nanocolloid}. Hierdoor wordt
informatie verkregen over het individuele patroon van lymfeklierdrainage vanuit
de tumor, de lymfeklier plattegrond. De bij de lymfeklier mapping afgebeelde
kieren zijn niet noodzakelijk verdacht bij andere beeldvormende technieken.
In ons onderzoek zullen we de lymfeklier plattengrond met het standaard
radiotherapie plan vergelijken.
Ons toekomstige doel is om te onderzoeken of de lymfeklier plattengrond kan
helpen bij het optimaliseren van het radiotherapie plan. Lymfeklier mapping kan
een nieuwe benadering zijn voor de gepersonaliseerde image guided
radiotherapie, wanneer dosis escallatie en de-escallatie op de individuele
lymfeklier plattengrond wordt afgestemd. Bij een positieve uitkomst van deze
pilot zijn we van plan een grotere prospectieve studie op te zetten om dit uit
te zoeken.

Het doel van dit pilot studie is om antwoord te krijgen op de volgende vragen:
1. Is de lymfeklier mapping procedure uitvoerbaar in patiënten met gevorderde
baarmoederhalskanker?
2. Zijn alle risicoklieren, zoals zichtbaar op de lymfeklier plattengrond,
geïncludeerd in de bestralingsplan en hebben ze een curatieve dosis gekregen?

Dit is een unicenter pilot studie met opeenvolgende 40 gynaecologische
patiënten in het Amsterdam UMC locatie AMC.

1. Er is een beperkte stralingsbelasting van de lymfeklierplattegrond
procedure. Peritumoraal worden in totaal 6-8 depots van 35MBq
[99mTc]Tc-nanocolloïd toegediend. De stralingsbelasting van de toediening van
het [99mTc]Tc-nanocolloïd is maximaal 0,8 mSv. De stralingsbelasting van de low
dose CT, uitgevoerd als onderdeel van de twee SPECT-CT-onderzoeken van het
abdomen, is 2 x 1,9 mSv. De maximale totale stralingsbelasting is dus 4,6 mSv.
Dit is ongeveer twee keer zoveel als de natuurlijke achtergrondstraling in
Nederland (~ 2,5 mSv) en is verwaarloosbaar ten opzichte van de dosis van de
curatieve radiotherapie in deze studiepopulatie (46 tot 90Gy).
2. Na toediening van het radiofarmacon kan minimale bloeding optreden, vooral
in het geval van sterk gevasculariseerde tumoren. Aangezien injecties echter
peritumoraal en niet intratumoraal worden uitgevoerd, is het risico op bloeding
beperkt.
Er zijn geen andere bekende risico's van de lymfeklierplattengrond procedure.
Patiënten zijn nog steeds onder narcose bij het injecteren van de
[99mTc]Tc-nanocolloïd, en zullen dus geen ongemak ondervinden tijdens de
injectie.
3. De anesthesietijd wordt verlengd met ongeveer 8-10 minuten. Dit heeft over
het algemeen geen gezondheidsrisico's bij deze populatie.