Minder agressieve behandeling van papillaire schildklierkanker in combinatie met gerichte nacontroles - een pilotstudie

De wereldwijde incidentie van papillaire schildklierkanker (PTC) neemt toe en
schildklierkanker is wereldwijd de meest voorkomende endocriene maligniteit. De
incidentie stijgt door het toegenomen gebruik van beeldvormende technieken
zoals echografie, MRI en PET / CT-scan, wat voornamelijk leidt tot de
identificatie van schildklierincidentalomen (kleine goed gedifferentieerde
papillaire schildkliercarcinomen). PTC heeft stabiele uitstekende 10-jaars
overlevingspercentages van 95-98%. Ondanks een verschuiving naar een minder
agressieve behandeling in de VS, beschreven in de nieuwste richtlijn van de
American Thyroid Association, zijn de Nederlandse richtlijnen agressiever bij
de behandeling van PTC. Ze bevelen een totale thyroidectomie (TTx) aan, gevolgd
door radioactief jodium (RAI) bij alle patiënten met een PTC> 1 cm. Deze
behandelstrategie brengt aanzienlijke kosten en morbiditeitspercentages met
zich mee, veroorzaakt door hypothyreoïdie, iatrogene hypoparathyreoïdie,
terugkerende larynx-zenuwbeschadiging, dysgeusie en xerostomie, wat resulteert
in een slechte levenskwaliteit. De slechte kwaliteit van leven wordt niet
alleen veroorzaakt door de operatie en de complicaties ervan, maar ook door
levenslange hormoonvervangende therapieën en complicaties van RAI.
Patiënten die een TTx ondergaan, lopen meer risico op postoperatieve
complicaties. Het relatieve risico op postoperatieve complicaties is 2,58 voor
bloeding, 10,67 voor tijdelijke hypocalciëmie, 3,17 voor permanente
hypocalciëmie, 1,69 voor tijdelijke zenuwbeschadiging en 1,85 voor permanente
zenuwbeschadiging in vergelijking met patiënten die een HTx hebben ondergaan.
Het stabiele totale overlevingspercentage suggereert overbehandeling volgens de
huidige behandelstrategie. Daarom is het veranderen van behandelstrategieën
voor PTC-patiënten met een laag risico van groot belang. Dit wordt weerspiegeld
in de ATA-richtlijnen van 2015 waarin staat dat hemi-thyroïdectomie voldoende
is voor patiënten met een laag risico op PTC op basis van grote nationale
Amerikaanse database-onderzoeken. Deze studies tonen bij deze groep patiënten
noch het overlevingsvoordeel noch het verschil in recidiefpercentage tussen TTx
versus hemi thyroidectomie (HTx) aan, indien gecorrigeerd voor specifieke
verstorende factoren. Helaas houdt het gebrek aan sterk bewijsmateriaal, zoals
gerandomiseerde studies die gelijkwaardige oncologische resultaten aantonen,
momenteel wijdverbreide wereldwijde de-escalatie tegen en is het dringend nodig
om de richtlijnen in niet-Amerikaanse landen bij te werken.
Voorafgaand aan het uitvoeren van zo'n grootschalige gerandomiseerde
gecontroleerde studie is een pilotstudie nodig om de bereidheid tot deelname en
de naleving van de actieve bewakingsstrategie te beoordelen. Deze pilotstudie
zal fungeren als opstapje naar de eerder genoemde landelijke RCT.

Hoofddoel:
Het doel van deze pilotstudie is het bepalen van de bereidheid van patiënten om
deel te nemen aan een RCT met betrekking tot de-escalatie van de behandeling
van PTC en het naleven van deze minder agressieve benadering. Dit wordt bereikt
door de participatiegraad te meten van patiënten die in aanmerking komen en
geïnformeerd worden over het onderzoek.

Dit is een gerandomiseerd unicenter pilotonderzoek.

Patiënten die vóór de operatie de diagnose PTC na FNA hebben gekregen, worden gerandomiseerd tussen de interventiebehandeling (HTx + AS) en reguliere standaardzorg (TTx + RAI). De onderzoeksbehandeling is dus een hemi-thyroidectomie gevolgd door active surveillance. Patiënten die na een diagnostische hemi-thyroidectomie worden geincludeerd in de studie, worden gerandomiseerd tussen de interventiebehandeling (AS) of reguliere zorg (voltooiing TX + RAI). Er zal een gestandaardiseerd programma voor active surveillance (AS) worden geïntroduceerd, bestaande uit een uitgebreide nek-echografie die het eerste jaar tweemaal per jaar wordt uitgevoerd door een toegewijde hoofd-halsradioloog. Elke echo wordt gecombineerd met thyroglobulinemetingen. Patienten krijgen 10 jaar follow-up aangeboden door middel van jaarlijkse echografie- en thyroglobulinemetingen.

De kans bestaat dat in de interventiegroep een hoger recidiefpercentage van PTC
wordt gevonden, wat een grotere last veroorzaakt door re-operaties. Dit heeft
echter geen invloed op de overleving.
Potentiële verminderde per / post-operatieve complicaties komen de
interventiegroep ten goede.