Behandeling van leveruitzaaiingen van darmkanker met chemotherapie via het infuus en chemotherapie direct in de lever met een chemopomp.

De huidige behandeling van inoperabele colorectale levermetastasen (CRLM) omvat
opeenvolgende lijnen van systemische (chemo) therapie gericht op het omzetten
van de CRLM van een inoperabele in een resecteerbare of lokaal behandelbare
toestand om de overleving te verlengen. Conversiepercentages van moderne
eerstelijns systemische chemotherapeutische behandelingen, zoals beschreven in
meerdere retrospectieve studies met zeer geselecteerde patiënten, worden
waargenomen bij 10-76% van de patiënten, wat resulteert in een
5-jaarsoverleving van 33-43% na conversie. Patiënten met progressieve ziekte
bij eerstelijnsbehandeling krijgen tweedelijns systemische therapie aangeboden.
Conversie tijdens tweedelijns systemische therapie is zeldzaam en wordt
beschreven bij slechts 7-13,5% van de patiënten. Deze patiënten hebben een
slechte prognose met een mediane OS van ongeveer 10-15 maanden. De totale
overleving (OS) van patiënten die lokale conversie ondergaan na conversie bij
tweedelijns systemische therapie is echter vergelijkbaar met wat wordt
waargenomen na conversie bij eerstelijns systemische therapie.

Hepatische arteriële infusiepomp (HAIP) kan de CRLM een hoge dosis regionale
chemotherapie toedienen met behulp van hun unieke arteriële bloedtoevoer.
Floxuridine (FUDR) wordt gebruikt voor HAIP-chemotherapie vanwege de voordelen
van een halfwaardetijd van tien minuten, een first-pass-effect van 95% en een
hoge intrahepatische dosering, wat resulteert in een verhoogde
leverblootstelling met een factor 400, met minimale systemische blootstelling
(bijv. Complicaties). Deze specifieke eigenschappen van HAIP-chemotherapie
maken het mogelijk om een hoge dosis lokale HAIP-therapie te combineren met
systemische standaardtherapie.
Verschillende enkelvoudige centrumstudies van het Memorial Sloan Kettering
Cancer Center (MSKCC) (New York, VS) hebben hoge responspercentages aangetoond
met HAIP-chemotherapie in combinatie met systemische therapie voor inoperabele
CRLM. Conversie naar resectie van de aanvankelijk inoperabele CRLM is
waargenomen bij tot 57% van de chemo-naïeve patiënten en bij 20% -38% van de
patiënten met eerdere systemische therapie behandeld met de combinatie van HAIP
en systemische therapie. Ongeacht de conversie resulteerde de gecombineerde
therapie in een mediane OS van 50,8-76,6 maanden en een 5-jaars OS van 51,9%
voor chemienaïeve patiënten. De mediane en 5-jaars OS waren respectievelijk
27,7-35 maanden en 27,9% voor patiënten die eerder met systemische therapie
waren behandeld.

Hoewel deze resultaten indrukwekkend zijn, komen ze uit één centrum en zijn ze
nog niet elders bevestigd. De belangrijkste redenen waren het ontbreken van een
vergunning voor het in de handel brengen van FUDR in Europa, is de technisch
uitdagende chirurgische procedure van HAIP-implantatie en de noodzaak van
strikte monitoring en specifiek beheer van HAIP-chemotherapie, waarvoor een
zeer bekwaam multidisciplinair behandelteam nodig was.

Een studie naar gecombineerde behandeling is nodig om de haalbaarheid in een
multicenter setting buiten MSKCC te bewijzen voordat een multicenter
gerandomiseerde fase III studie in Nederland kan worden gestart.

Deze studie is overgegaan naar CTIS onder nummer 2024-515525-28-00 raadpleeg het CTIS register voor de actuele gegevens.

Het doel van deze studie is om de haalbaarheid van HAIP-chemotherapie
(floxuridine) vast te stellen in combinatie met standaard systemische
chemotherapie bestaande uit FOLFOX of FOLFIRI.

Multicenter, open label, interventie, haalbaarheidsstudie

Chirurgische implantatie van HAIP gevolgd door toediening van intra-arteriële floxuridine (chemotherapie van HAIP) aan de lever met gelijktijdige standaard systemische FOLFOX (5-FU, leucovorine en oxaliplatine) of FOLFIRI (5-FU, leucovorine en irinotecan).

HAIP (chemotherapie) wordt toegevoegd aan de standaardbehandeling voor
systemische behandeling. Voorafgaand aan HAIP-implantatie zal een
CT-angiografie worden uitgevoerd om een toereikende vasculaire anatomie van de
lever te bepalen wanneer dit niet kan worden geconcludeerd uit eerdere
beeldvorming. De HAIP wordt chirurgisch geïmplanteerd en de galblaas wordt
tijdens deze procedure verwijderd. Chirurgische complicaties die verband houden
met HAIP-implantatie zijn zeldzaam (<10%) en omvatten hepatische arteriële
trombose, HAIP-pocketinfectie en arteriële bloeding op de plaats van het
inbrengen van de arteriële katheter. Voorafgaand aan de eerste toediening van
HAIP-chemotherapie, zal een technetium-99m-gelabelde macro-geaggregeerde
albumine-nucleaire geneeskunde-scan (99mTc-MAA-scintigrafie) met of zonder
CT-angiografie worden uitgevoerd om bilobaire leverperfusie te bevestigen en om
extrahepatische perfusie uit te sluiten . De effectieve dosis van de
99mTc-MAA-scintigrafie en de CT-angiografie zijn respectievelijk 3-4 mSv en 15
mSv. Een diagnostische CT van de buik is ongeveer 15 mSv.

Patiënten zullen doorgaan met HAIP-chemotherapie in combinatie met standaard
systemische chemotherapie. Toediening van HAIP-chemotherapie wordt op dezelfde
dag gepland als systemische toediening van chemotherapie.
HAIP-chemotherapie-toxiciteiten omvatten zweerziekte en gal sclerose, die beide
grotendeels kunnen worden vermeden door beeldvorming voorafgaand aan de
behandeling, bewaking van levertesten en vroege FUDR-dosisaanpassingen.
Systemische bijwerkingen van HAIP-chemotherapie zijn zeldzaam (<1%) en daarom
geschikt voor combinatie met systemische behandeling.

Systemische chemotherapie kan worden voortgezet na stopzetting van de
HAIP-chemotherapie. Na stopzetting van de chemotherapie met HAIP kan de pomp,
indien gewenst door de patiënt, operatief worden verwijderd met een eenvoudige
procedure, maar de bevestigde katheter in de leverslagader zal ter plaatse
blijven. Follow-up na chemotherapie met HAIP is vergelijkbaar met de
standaardbehandeling. Na de conversie naar resectie zal het standaard follow-up
protocol voor postoperatieve patienten na leverchirurgie gevolgd worden. Deze
follow-up is onafhankelijk van het aantal cycli FUDR.