De beoordeling van de invloed van het gebruik van totaal bloedvolume meting tijdens hemodialyse op de incidentie van hypotensie-geassocieerde bijwerkingen

Dialyse patiënten zijn door het ontbreken van de nierfunctie niet in staat hun
eigen water- en zouthuishouding te regelen. Het vaststellen van de euvolamische
toestand, het zogenaamde *drooggewicht* of *streefgewicht* van de patiënt vormt
een belangrijk klinisch probleem tijdens de dialysebehandeling, waarbij
onderschatting leidt tot klachten geassocieerd met (dreigende) hypotensie. Dit
probleem komt voort uit het feit dat de gehanteerde evaluatie methoden
variërend van een klinische inschatting op grond van klachten en, of
verschijnselen, bioimpedantiemetingen van natte en droge fracties en de meting
van het beloop van het relatieve bloedvolume tijdens de behandeling allen een
zeer beperkte sensitiviteit en specificiteit hebben bij het vaststellen van het
streefgewicht.
De klachten die tijdens de dialyse optreden bij (dreigende) hypotensie zijn het
gevolg van het tekort schieten van cardiovasculaire compensatiemechanismen door
een te sterke afname van het totale bloedvolume (TBV). Het optreden van
intradialytische hypotensie is geassocieerd met een lagere kwaliteit van leven
en een verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit (11, 12).
Een betrouwbare methode om het totale bloedvolume tijdens de dialyse te meten
is derhalve vanuit theoretisch oogpunt de ideale *monitoring tool*. De
klassieke methoden om het totale bloedvolume te meten d.m.v. isotopen dilutie
zijn niet geschikt om het totale bloedvolume gedurende de dialyse behandeling
te meten. De online relatieve bloedvolume monitor, die een integraal onderdeel
uitmaakt van moderne dialysemachines is recent door Duitse onderzoekers ingezet
om het totale bloedvolume te meten tijdens de dialyse, waarbij gebruik gemaakt
is van het principe van indicator-dilutie. Gebruik makend van deze techniek
toonden zij verder in een kleine prospectieve voor-na cohortstudie van 45
patiënten aan, dat een kritische grens van 65 ml absoluut bloedvolume/kg
streefgewicht discrimineerde tussen patiënten met en zonder intradialytische
hypotensie geassocieerde klachten en verschijnselen met een sensitiviteit en
specificiteit van respectievelijk 87 en 100%.

Dit onderzoek heeft tot doel het bevestigen van de bruikbaarheid van de door
bovenstaande onderzoeker gedefinieerde methode en het bevestigen van die
kritische grens van 65 ml bloedvolume/kg streefgewicht.

De studieopzet is die van een non-blinded randomized trial, waarin wilsbekwame
dialysepatienten van de 3 dialyselocaties van het HagaZiekenhuis (locaties
Leyweg, Sportlaan en Zoetermeer deelnemen. De baseline incidentie van
hypotensie-geassocieerde klachten en verschijnselen zal gedurende 4 weken
tijdens alle dialyses geinventariseerd worden volgens een vaste vragenlijst.
Gedurende twee mid-weekse dialysesessies zal het TBV bepaald worden in twee
achtereenvolgende weken. Hierna zullen de patiënten 1:1 gerandomiseerd worden
voor het continueren van de reguliere behandeling versus het aanpassen van het
streefgewicht op basis van het TBV, waarbij gestreefd wordt naar een gewicht
boven de 65 ml/kg streefgewicht aan het einde van de dialyse. Tijdens deze 2e
fase zal de incidentie van dialyse-geassocieerde klachten en verschijnselen
wederom gedurende 4 weken gemeten worden. De frequentie van de klachten en/of
verschijnselen zal vervolgens tussen beide groepen en tussen fase 1 en 2
vergeleken worden om het effect van de interventie te evalueren.

Tijdens twee mid-weekse hemodialyse sessies zal het TBV bepaald worden. Dit kan bepaald worden na infusie van 240 milliliter steriel isotoon ultrapuur dialysaat, hetgeen bij de dialysebehandeling extra verwijderd zal worden naast het vocht, dat al verwijderd moet worden. Hier worden geen specifieke bijwerkingen van verwacht, aangezien ditzelfde dialysaat ook tijdens reguliere hemodiafiltratie behandeling wordt gebruikt. Dialysepatienten kunnen tijdens hun reguliere behandeling uiteraard wel allerlei reacties hebben waaronder de hypotensie geassocieerde reacties, welke het onderwerp van deze studie vormen. De interventiegroep kan mogelijk een voordeel ervaren van de studie, als de bevindingen van de andere onderzoekers bewaarheid worden. De additionele belasting van de studie bestaat uit het 24x beantwoorden van een aantal vragen volgens een vast format. In tien patiënten zullen de uitkomsten van de TBV-metingen vergeleken worden met de gouden standaard door middel van isotopendilutie methode. Hierbij zal een bolus radioactief gelabeld albumine toegediend worden, waarna het TBV berekend kan worden uit de dilutie van deze bolus. Dit onderzoek vereist een extra ziekenhuisbezoek, injectie van radio-actief gelabelde substantie en twee bloedafnames. Bijwerkingen van humaan radio-actief gelabeld albumine zijn zeer zeldzaam (0.01% - 0.1%, <0.01% anafylaxie). Derhalve wordt het risico voor participanten als uiterst gering beschouwd.

Er worden geen specifieke bijwerkingen verwacht van de infusie van dialysaat,
aangezien ditzelfde dialysaat ook tijdens reguliere hemodiafiltratie
behandeling wordt gebruikt. De toegediende bolus wordt tijdens dezelfde dialyse
sessie weer verwijderd met ultrafiltratie.
Dialysepatienten kunnen tijdens hun reguliere behandeling uiteraard wel
allerlei reacties hebben waaronder de hypotensie geassocieerde reacties, welke
het onderwerp van deze studie vormen. De interventiegroep kan mogelijk een
voordeel ervaren van de studie, als de bevindingen van de andere onderzoekers
bewaarheid worden.

De interventie bestaat uit het aanpassen van het streefgewicht van patienten.
Het streefgewicht wordt alleen aangepast als het genormaliseerde totale
bloedvolume < 65 ml/kg is, ongeacht het optreden van dialyse-geassocieerde
hypotensie en/of bijpassende symptomen. Aangezien het streefgewicht enkel in
patienten met een laag bloedvolume wordt aangepast, wordt het risico op
overvulling laag geacht.

Er zijn geen data beschikbaar om het effect van aanpassing van het
streefgewicht op het totale bloedvolume te vorospellen. Op basis van fysiologie
is het volgende effect te verwachten indien het streefgewicht met 1.0kg wordt
opgehoogd.
Bijvoorbeeld: een hemodialyse patient van 70kg behoort een bloedvolume van
4.55L te hebben, gezien de kritische grens van 65 ml/kg.
met een gemeten bloedvoluem van 4.55kg. Bij een Hb van 7 mmol/l, bestaat 72%
van het bloedvolume uit plasma en 28% uit bloedcellen. Plasma bevat 8% eiwitten
en 92% water, overeenkomend met 3 liter water. Gedurende ultrafiltratie wordt
het plasma aangevuld met interstitiele vloeistof. Het intracellulaire
compartiment blijft relatief gelijk. Derhalve zou een aanpassing van 1kg
streefgewicht zich verdelen over het intravasculaire en interstitiele
compartiment met een ratio van 1:3.
Verhoging van het streefgewicht met 1 kg, resulteert in een toename van 250ml
plasma volume (8% van 3 liter). Met de aanname dat de andere compartimenten van
het bloedvolume stabiel blijven (bloedcellen en eiwitten), zal het totale
bloedvolume evenees met 250 ml toenemen. Dit komt overeen met 5,5% van het
totale bloedvolume (4.55 liter). Concluderend, leidt in dit voorbeeld een
ophoging van het streefgewicht met 1kg in theorie tot 5,5% toename van het
totale bloedvolume in een patient van 70 kg met een Hb van 7 mmol/l.
De aanpassing in het streefgewicht wordt bereikt door een reductie van de
ultrafiltratie van 1 liter. Daarbij vindt geen verandering plaats in de
osmotische druk, waardoor er geen shifts van vloeistoffen tussen het intra- en
extracellulaire compartiment te verwachten zijn.