Dexamethason (DXM) therapie bij symptomatische patienten met een chronisch subduraal hematoom (DECSA-studie): Effect van initieel corticosteroïd therapie versus primaire chirurgie op de klinische uitkomst.

Een chronisch subduraal hematoom (CSDH) is een veel voorkomende neurologische
aandoening met een snel stijgende incidentie als gevolg van de toename van de
gemiddelde levensverwachting en het gebruik van orale antistolling. Momenteel
is chirurgische interventie door middel van een boorgatdrainage de
standaardbehandeling bij symptomatische patiënten. In verschillende
ziekenhuizen (landelijk als ook wereldwijd) wordt echter dexamethason (DXM)
therapie toegepast als een alternatieve, niet-operatieve behandeling. De
beredenering hierbij is dat een operatie gepaard kan gaan met complicaties, een
recidief risico tot 30% en mortaliteit. Bovendien zou een hoge leeftijd van de
patiënt, aanwezigheid van comorbiditeiten en gebruik van antistolling een
operatie kunnen bemoeilijken. Het toepassen van DXM behandeling is echter
gebaseerd op resultaten van enkele kleine, voornamelijk retrospectieve, studies
met weinig bewijskracht door selectiebias in de patiëntgroepen. Daarnaast is
het behandeltraject van DXM therapie van langere duur, namelijk dagen tot
weken, voordat een mogelijk effect waargenomen kan worden op de klinische
uitkomst. Dit in tegenstelling tot een boorgatdrainage, waarbij het effect
sneller waarneembaar is door het hematoom direct te ontlasten. Onderzoek van
hoge kwaliteit in de vorm van een gerandomiseerde studie is derhalve nodig om
het effect van dexamethason (DXM) therapie ten opzichte van chirurgie door
middel van boorgatdrainage te evalueren op de klinische uitkomst van de
patiënt. De resultaten van deze studie zullen leiden tot een verbeterde
behandeling van patiënten met een chronisch subduraal hematoom.

Primaire doelstelling: Evaluatie van het effect van initieel dexamethason
therapie versus primaire chirurgie (door middel van boorgatdrainage) op de
functionele uitkomst (uitgedrukt in de modified Rankin Scale, mRS: een schaal
die de afhankelijkheid van de patiënt weergeeft) en op de kosteneffectiviteit
bij patiënten met een symptomatisch chronisch subduraal hematoom (CSDH), na
respectievelijk 3 en 12 maanden.

Secundaire doelstellingen zijn: Klinische uitkomst bij ontslag, na 2 weken, 3,
6 en 12 maanden, een recidief CSDH binnen 12 maanden na randomisatie (bevestigd
door een CT/MRI-hersenen) waarvoor re-interventie noodzakelijk is, evaluatie
van de kwaliteit van leven (na 3 en 12 maanden), hematoomdikte (na 2 weken) en
een recidief hematoom (binnen 12 maanden), evaluatie van MRI-karakteristieken,
evaluatie van cognitieve functies, evaluatie van inflammatoire en
stollingsfactoren in subdurale vocht en serum, de complicaties tot 12 maanden
na randomisatie, bijwerkingen, mortaliteit (in de eerste 3 maanden), duur van
ziekenhuisopname en de medische- en productiviteitskosten.

Dit onderzoek is een prospectieve, multi-center, gerandomiseerde en
gecontroleerde studie, die het effect van 2 verschillende behandelstrategieën
vergelijkt bij symptomatische patiënten (uitgedrukt in een Markwalder Grading
Scale score 1 tot en met 3) met een chronisch subduraal hematoom (CSDH):
Initieel dexamethason (DXM) therapie versus primaire chirurgie (door middel van
boorgatdrainage). Deze studie is ontwikkeld om het effect van DXM te evalueren
op de functionele uitkomst van de patiënt (uitgedrukt in modified Rankin Scale,
mRS) in vergelijking tot chirurgie (met behulp van boorgatdrainage). Patiënten
zullen worden gerekruteerd voor deze studie na informed consent, vanuit de
spoedeisende hulp (SEH) of de polikliniek neurologie of neurochirurgie van de
participerende Nederlandse ziekenhuizen.

De 7 neurochirurgische centra zijn het Haaglanden Medisch Centrum (HMC), het
Hagaziekenhuis, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), het Medisch Spectrum
Twente (MST), het Erasmus Medisch Centrum (EMC), Universitair Medisch Centrum
Groningen (UMCG), het Isala Ziekenhuis Zwolle en Elisabeth-Tweesteden
Ziekenhuis (ETZ) Tilburg. Patiënten zullen geëvalueerd worden bij binnenkomst
(SEH, polikliniek), gedurende de opname (afdeling Neurologie/Neurochirurgie),
bij ontslag, na 2 weken op de polikliniek Neurologie of Neurochirurgie met een
controle CT-scan van de hersenen en na 3 maanden op de polikliniek Neurologie
of Neurochirurgie. Patiënten zullen tevens na 3, 6 en 12 maanden door middel
van een belafspraak worden geëvalueerd (mRS score afname). Ook zal de patiënt
gevraagd worden na 3 en 12 maanden vragenlijsten in te vullen en te
retourneren.

Indien de patient geschikt is voor de MRI-substudie en deze consent geeft, zal
eenmalig een MRI verricht worden.
Indien de patient toestemming geeft voor opslag van bloed (subdurale vocht en
serologie) indien er een operatie plaatsvindt (hetzij als primaire behandeling,
dansel aanvullend na DXM therapie), zal dit bloed voor analyse opgeslagen
worden. Aan de patient zal aanvullend toestemming worden gevraagd of dit
materiaal langer (15 jaar) bewaard mag worden.

De geschatte duur van de studie zal 3 jaar zijn om de nodige 420 patiënten (210
per studie-arm) te includeren.

De interventiegroep betreft de patiënten die gerandomiseerd worden voor de dexamethasonbehandeling. Deze interventiegroep zal worden vergeleken met de controle groep die de huidige standaardbehandeling zal ontvangen (operatie door middel van boorgatdrainage). De interventiegroep (dexamethason-groep) zal starten met 16 mg dexamethason per dag (2 dd 8 mg) op dag 1 tot en met 4, waarna deze dosering geleidelijk aan afgebouwd zal worden door de dosering elke 3 dagen te halveren: dag 5-7: 8 mg per dag (2 dd 4 mg), dag 8-10: 4 mg per dag (2 dd 2 mg), dag 11-13: 2 mg per dag (2 dd 1 mg), dag 14-16: 1 mg per dag (2 dd 0.5 mg), dag 17-19: eenmaal per dag 0.5 mg, waarna staken therapie. Indien de patiënt klinisch verbetert onder DXM therapie (geduid als >=1 punt afname in MGS and >=1 punt toename in GCS), zal deze behandeling gecontinueerd worden. Er zijn een aantal situaties waarin de behandelend arts kan overwegen om DXM - therapie (vroegtijdig) te staken; deze staan beschreven in paragraaf 8.3 (study procedures) van het studieprotocol.

Inschatting van het risico van de studie:

Door mee te doen aan dit onderzoek, verwachten wij niet dat het risico hoger
wordt dan een setting buiten het onderzoek om, omdat in de huidige praktijk
beide behandelingen (DXM of operatie) reeds worden toegepast. Door middel van
dit onderzoek randomiseren wij enkel de behandeling opdat wij meer
duidelijkheid verkrijgen over het effect van DXM ten opzichte van chirurgie op
de klinische uitkomst van de patiënt. Indien een patiënt niet naar wens
reageert op DXM therapie, kan ten allen tijden nog worden overgegaan op
chirurgie. Het risico voor deze patiënt is daarbij niet groter dan wanneer DXM
therapie buiten de studie om gegeven zou zijn.

Omschrijving en inschatting van de belasting van de studie:

Al het lichamelijk onderzoek (neurologisch onderzoek) dat wordt verricht, het
bloedonderzoek en de CT-scan van de hersenen behoren tot de reguliere zorg van
patiënten met een hersenbloeding, waardoor de patiënt door deze studie niet
extra wordt belast. Ook de poliklinische controle afspraak na 2 weken (met
controle CT-scan van de hersenen) en 3 maanden behoort tot de reguliere zorg.
Daarentegen kunnen de belafspraken na 3, 6 en 12 maanden en het invullen van de
vragenlijsten (na 3 en 12 maanden) gezien worden als een extra belasting voor
de patiënt. Tot slot is de eenmalige MRI-scan (t.b.v. van de MRI-substudie)
tevens een extra verrichting voor de patiënten die hier aanvullend toestemming
voor geven. De winst daarentegen die behaald kan worden bij toekomstige
patiënten op basis van de studieresultaten, is groot.


De KCL - substudie leidt niet tot een extra handeling voor de patient noch
belasting.